حکیم مهر- محسن طاهرمیرزایی: هرچند ناچیز، اما قریب به اتفاق مشاغل و اصناف فعال در کشور، همواره با شروع سال جدید، شاهد افزایش نرخ تعرفه خدمات خود هستند. این مسأله در بخش پزشکی و دامپزشکی اما همواره با حاشیه‌های مختلف روبرو بوده است.
با توجه به اهمیت موضوع، بنا داریم که در روزهای آتی و چند بخش، به تحلیل تعیین تعرفه خدمات دامپزشکی بپردازیم. برای آشنایی بیشتر مخاطبین محترم با آنچه که در تعیین تعرفه خدمات پزشکی می‌گذرد و مقایسه آن با دامپزشکی، بخش اول این بحث را به تعرفه‌های حوزه پزشکی اختصاص دادیم. در روزهای آینده به تعیین تعرفه خدمات دامپزشکی خواهیم پرداخت.
تعیین تعرفه‌های درمانی در بخش پزشکی، یکی از سناریوهای تکراری در ماه‌های ابتدایی هر سال است که عموما با ۲ چالش روبروست. «تاخیر در زمان اعلام» و «افزایش ناچیز مبلغ». اگر کمی ریشه‌ای تر این مساله را مورد کنکاش قرار دهیم، با ۲ کلید واژه «شورای عالی بیمه» و همچنین «کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات سلامت» مواجه می‌شویم.
پرده نخست: شورای عالی بیمه
شورای‌عالی بیمه که یکی از کارکردهای آن، بررسی تضارب آرا در زمینه تعرفه‌های پیشنهادی پزشکی و دست‌یابی به یک راه‌حل منطقی با کمی چاشنی ریش سفیدی است، امروز خود به محلی از مناقشه تبدیل شده و ترکیب این شورا که جلسات آن با ریاست وزیر رفاه تشکیل می‌شود و شامل وزیر بهداشت، رئیس سازمان نظام پزشکی، نماینده‌ای از مجلس، نماینده‌ای از سازمان مدیریت، نمایندگانی از سازمان‌های بیمه‌گر و ... است، تاکنون مورد وثوق صاحب‌نظران دستگاه سلامت کشور نبوده است.
تعیین تعرفه خدمات پزشکی در بخش دولتی که حسابش جداست و همواره ازسوی دولت و با تعامل میان سازمان‌های بیمه‌گر و وزارت بهداشت تعیین می‌شده است. اما در سال 1383 که قانون نظام پزشکی به تصویب رسید، اختیار تعیین تعرفه‌های بخش خصوصی به سازمان نظام پزشکی محول شد. از آنجاکه محاسبات مربوط به استهلاک تجهیزات، بخشی از فرایند تعرفه‌گذاری بخش خصوصی به شمار می‌رود، نظام پزشکی در اولین تجربه تعرفه‌گذاری خود، کاری کرد کارستان و با این توجیه که تعرفه‌های بخش خصوصی چندسالی ثابت مانده است، به یکباره آن را به بیش از 2 برابر افزایش داد. دولت وقت اما این اقدام را برنتابید و اعتراض خود را با ابطال تعرفه‌های نظام پزشکی، عملیاتی و اختیار تعرفه‌گذاری بخش خصوصی را در دست گرفت. درواقع امروز سازمان نظام پزشکی طبق قانون حق تعرفه‌گذاری بخش خصوصی را دارد، اما مصوبه دولت این اجازه را به این سازمان نمی‌دهد. در نهایت توپ تعرفه‌گذاری خدمات سلامت چرخید و چرخید تا امروز به شورای‌عالی بیمه رسید. شورایی متشکل از 11 نفر که اکثر قریب به اتفاق آنها، دریافت کننده خدمت هستند.
ترکیب باید اصلاح شود
برخی صاحب‌نظران کژکارکردهای شورای‌عالی بیمه را به ترکیب ناموزون آن نسبت می‌دهند. مثلا اگر ساختار شورای‌عالی کار را در نظر بگیریم، خواهیم دید که حضور یک کارگر، یک کارفرما و یک نماینده دولت، چیدمان متوازنی به آن بخشیده و منجربه این شده که دستمزد کارگران با یک سازوکار صحیح محاسبه شود. با این تفسیر ضریب K به هیچ‌عنوان نباید ازسوی شورای‌عالی بیمه تعیین شود، چراکه ترکیب شورای‌عالی بیمه متشکل از 11 نفر است که 9 نفر آنها دریافت کننده خدمت هستند. پرواضح است که خدمت گیرنده مایل است خدمت رایگان دریافت کند. به عبارت دیگر روند فعالیت شورای‌عالی بیمه مانند این است که دولت و کارفرما، بدون هیچ ملاحظه‌ای برای کارگر تعیین تکلیف کنند.
برخی منتقدان کارکرد شورای‌عالی بیمه را مانند این می‌دانند که شخصی برای تعمیر خودروی خود، به تعمیرگاه مراجعه و دستمزد فرد تعمیرکار را خود محاسبه کند. به اعتقاد آنها شیوه نرخگذاری خدمات پزشکان نیز دقیقا به همین شکل است و قیمت را کسی تعیین می‌کند که خدمت می‌گیرد. یعنی حتی اگر دولت نرخ ویزیت پزشک را 30 هزار تومان اعلام کند، بیمه به راحتی می‌تواند آن را تا 10 هزار تومان کاهش دهد و پزشک را مجبور به دریافت مابه‌التفاوت آن از مردم کند. درواقع بیمه که دریافت کننده خدمت است، به قانون عمل نمی‌کند و نرخ را خارج از ضوابط وزارت بهداشت درنظر می‌گیرد.
پرده دوم: کتاب ارزش‌گذاری خدمات سلامت
کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات سلامت نسخه‌ای شبیه‌سازی شده از کتاب کالیفرنیا است که برخلاف نام بلندش، در زمینه اجرا بخت کوتاهی دارد. متولیان اجرای آن که قائل به لزوم ایجاد تغییرات گسترده در آن به فراخور شرایط روز کشور ایران بودند، گویا هرچه جلسات بیشتری برای هماهنگی و ایجاد رضایت در رشته‌های مختلف برگزار می‌کردند، بیشتر از هدف دور می‌شدند. منتقدان می‌گویند ارزش کتاب به مصونیت از تحریف است و برگزاری همین جلسات است که کار را خراب می‌کند.
دست‌های پنهان
برخی از دست‌اندرکاران ابلاغ کتاب کالیفرنیا از طرفداران گفتمان ایرانیزه کردن این کتاب به شمار می‌روند. آنها که به ادعای خودشان سهم بزرگی در بومی‌کردن کتاب تعرفه البته با اعمال نظر انجمن‌های مختلف پزشکی داشته‌اند، این اقدام را مصداق بارز ایجاد عدالت بین رشته‌ای می‌دانند. این نظر دقیقا نقطه مقابل ادعای برخی منتقدان است که قائل به وجود دست‌های پنهانی هستند که با اعمال نظرهای سودجویانه در کتاب تعرفه، عدالت بین‌رشته‌ای را از بین برده‌اند.
رئیس جامعه جراحان عمومی ایران یکی از این منتقدان است که می‌گوید: «افرادی که در زمان تدوین کتاب قبلی صاحب مسئولیت بودند، نسبت‌ها را مصادره به مطلوب کرده و مثلا ضریب عمل آپاندیسیت را 10 برابر عمل کاتاراکت ارزش‌گذاری کرده بودند. نتیجه اینکه رقم دریافتی یک عمل جراحی سنگین با یک عمل سبک 2 دقیقه‌ای مثل کاتاراکت، برابر شده بود.»
بهزاد رحمانی با یادآوری اینکه چند سال پیش همه انجمن‌ها تعرفه‌های مربوط به خود را از ابتدا ارزش‌گذاری کردند، ادامه می‌دهد: «با تلاش‌های صورت گرفته نسبت‌ها تعدیل شد که البته این فرایند هیچ ارتباطی با جیب مردم نداشت و با هدف ایجاد عدالت بین‌رشته‌ای صورت گرفت. اما متاسفانه دستکاری‌های وزارت بهداشت، برنامه‌ها را به هم زد و بار دیگر عدالت را از بین برد. ما نیز همان زمان اعلام کردیم که موافق این نسبت‌ها نیستیم.»
دست‌خورده و فاقد عدالت
ایرج فاضل رئیس سازمان نظام پزشکی است که معتقد است ما توانایی تولید کتابی مثل کالیفرنیا را به صورت مطلق نداریم و شاید همین اعتقاد بود که در اوایل انقلاب او را راهی فرنگ کرد تا کتاب مورد نظر خود را به صورت آماده و حاضر وارد کند.
وی نسبت‌ها را تنها امتیاز بزرگ کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات سلامت به‌عنوان کتاب مرجع، می‌داند و می‌گوید: «هنر این کتاب این است که اگر برای یک عمل جراحی یک تعرفه در نظر گرفته شده، تمام اعمال جراحی دیگر، به نسبت آن قیمت‌گذاری شده است. کمااینکه اگر ذره‌ای این نسبت‌ها دستکاری شود، تمام ارزش کتاب از بین می‌رود.»
فاضل ضمن اظهار تاسف از اینکه کتاب‌هایی که در اختیار جامعه پزشکی قرار گرفته، دست‌خورده هستند و از آنجاکه نسبت‌ها در آن رعایت نشده، فاقد عدالت به شمار می‌روند، ادامه می‌دهد: «اما متاسفانه جامعه پزشکی این مساله را نمی‌پذیرد. ما آخرین چاپ 2015 این کتاب را نیز به صورت آماده داریم و به وزارت بهداشت پیشنهاد کرده‌ایم که به جای کتاب‌های موجود مخدوش، از نوع دست نخورده آن استفاده کند تا با خیال راحت و بدون هیچ‌گونه تبعیض در مملکت اجرا شود.» وی تصریح می‌کند: «همینکه از جوامع پزشکی خواسته شده که در مورد این کتاب نظر دهند، یکی از مشکلات است. چراکه این کتاب نیازی به نظرخواهی از کسی ندارد و هیچ‌کس نباید راجع‌به نرخ‌های موجود در کتاب اظهار نظر کند. این اعمال سلیقه‌ها باعث شده که تعرفه‌های برخی رشته‌ها بسیار افزایش یافته و تعرفه برخی رشته‌های دیگر پایین باشد که این مساله آن را غیرقابل اجرا در سطح جامعه پزشکی کرده است.»
عنصری به نام ضریب
اما در کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات سلامت، عنصر دیگری به نام ضریب وجود دارد که در واقع میزان سختی رشته را نشان داده و در کنار K قرار می‌گیرد. رقم K همان است که توسط دولت و شورای‌عالی بیمه و براساس ارزش‌گذاری و نرخگذاری تعیین می‌شود. این ضریب طی 30 سال، آنطور که وفق مراد پزشکان باشد بالا نرفته بود تا اینکه حدود ۱۰ سال پیش یک تغییر جزئی کرد و گویا الان هرچه دعوا هست، بر سر آن است.
برخی می‌گویند که در کتاب تعرفه شرایط منطقه‌ای برای میزان حداقل درآمد سالانه پزشکان رشته‌های مختلف نیز باید در نظر گرفته شود. مثلا براساس کتاب کالیفرنیا جراح عمومی در آمریکا سالیانه 250 تا 300 هزار دلار درآمد دارد. نسبت‌ها برای گروه‌های مختلف از جمله متخصصین داخلی، نوار قلب، متخصص گوش، اورولوژی، ارتوپد، چشم و... باید در نظر گرفته و ارزش‌گذاری براساس آن صورت گیرد.
از گلایه‌ها نسبت به ساختار شورای‌عالی بیمه و فلسفه عملکرد آن طی سال‌های اخیر که بگذریم، کندی کار همین ترکیب فعلی نیز گاهی کارد را به استخوان پزشکان می‌رساند. درواقع در شرایط کنونی، شورای‌عالی بیمه نقش یک دبیرخانه را دارد که پیشنهادهای تعرفه‌ای وزارت بهداشت، سازمان نظام پزشکی و سازمان‌های بیمه‌گر در آن مطرح و اگر اختلاف ناچیز باشد، در همین شورا و با امضای وزیر رفاه به نیابت از رئیس جمهور فیصله می‌یابد. اما امروز اتفاقاتی رخ داده که به موجب آن دیگر پیشنهادات به راحتی منتج به نتیجه نمی‌شود. نمونه آن تاخیر کشنده‌ای است که هر سال در زمینه اعلام تعرفه‌های جدید رخ می‌دهد و این اتفاق در سال ۹۷ هم افتاد. در این میان البته ردپایی از یک طرح بزرگ قابل ردیابی است که نام آن «تحول نظام سلامت» است. اجرای این طرح بود که باعث شد بودجه بیمه‌ها در سال‌های پیش 12 درصد افزایش، اما تعرفه‌های پزشکی به طور متوسط 120 درصد رشد را تجربه کند. همین اتفاق منجربه کسری بودجه شدید بیمه‌ها شد و آنها هر سال خواهان عدم افزایش تعرفه شده‌اند. نظر دستگاه‌های اقتصادی حالا اهمیت زیادی در تعرفه پزشکان پیدا کرده، چراکه در نهایت بودجه ازسوی آنها تامین می‌شود.
در نهایت چه شد؟
در نهایت اگرچه طبق قانون، قبل از پایان هر سال، تعرفه‌های جدید خدمات سلامت باید اعلام شود، اما امسال این اتفاق با تاخیر و در نهایت با اعلام رشد ۶ درصدی سبد تعرفه‌های پزشکی درصدی انجام گرفت.
بر این اساس ویزیت پزشک عمومی ۲۴ هزار و ۵۰۰ تومان، ویزیت متخصص ۳۸ هزار و ۴۰۰ تومان و ویزیت فوق تخصص ۴۷ هزار و ۹۰۰ تومان در بخش خصوصی است. این تعرفه در بخش دولتی به این ترتیب است که ویزیت پزشک عمومی ۱۱ هزار و ۸۰۰ تومان، ویزیت پزشک متخصص ۱۴ هزار و ۸۰۰ تومان و ویزیت فوق تخصص ۱۷ هزار و ۸۰۰ تومان است. طبق مصوبه دولت مدت زمانی که به طور متوسط باید برای ویزیت بیماران صرف شود به ترتیب برای پزشک عمومی ۱۵ دقیقه برای پزشک متخصص ۲۰ دقیقه و برای پزشک فوق تخصص ۲۵ دقیقه است.» وی ادامه می‌دهد: «بنابراین در سال ۹۷ ویزیت ۶ درصد، جزء حرفه‌ای (K ) صفر درصد، جزء فنی ۲.۵ درصد، هتلینگ ۸ درصد و سبد دارو طی یک سال ۹ درصد که زیر نرخ تورم است، رشد داشته‌اند.
حاشیه‌های بعد از اعلام نرخ تعرفه
خبر موافقت هیات وزیران با افزایش ۶ درصدی تعرفه‌های پزشکی با یک ضرباهنگ شدید در جامعه پزشکی پیچید و با سرعتی مثال‌زدنی، صاحب‌نظران این حوزه را در یک دوقطبی موافق و مخالف قرار داد. موافقان همان افرادی هستند که حتی رقم ۶ درصد را نیز زیاد می‌دانند و معتقدند که گروه مقابل، شانتاژ می‌کنند. مخالفان نیز دم از قانون‌شکنی هیات وزیران می‌زنند و با طرح این اصل بدیهی که اجرای قانون وظیفه تمام آحاد کشور است، به‌نوعی اذهان را آماده بی‌قانونی‌های احتمالی در زمینه دریافت‌های غیرمتعارف می‌کنند.
در دامپزشکی چه خبر است؟
در جامعه دامپزشکی اما چنین حاشیه‌هایی ایجاد نشد و انتشار یک خبر، خیال همه دامپزشکان را راحت کرد. «در سال ۹۷، هیچ‌گونه افزایش نرخ خدمات درمانی دامپزشکی در بخش دولتی و خصوصی را نخواهیم داشت.»
ادامه مطلب در روزهای آینده...
برای مسئولین سازمان و نظام دامپزشکی متاسفم که بخش درمان و پیشگیری دامپزشکی رو به ورشکستگی رساندند و هیچ تعصبی به همکاران خود ندارند.حداقل اون دنیا باید جواب بی عملی خود را بدهید 
