تب برفکی و واکسیناسیون - دکتر وحید عطارد

تب برفکی و واکسیناسیون

دکتر وحید عطارد

در بازدیدی که از یکی از مراکز مایه کوبی داشتم، یکی از همکاران بسیار خوبمان اینگونه تعریف می کرد که «چندی پیش بیماری تب برفکی در منطقه ای که مشغول فعالیت است شایع گردید و طبق عادت دامداران درخواست تزریق واکسن را داشتند و ما در حد امکانات و وجود واکسن تزریقات را انجام می دادیم تا اینکه یکی از دامداران که ادعا داشت دام هایش کاملا سالم هستند، می گفت می خواهد از یکی از بهترین واکسن ها که همانا مریال فرانسه می باشد استفاده کند تا دام هایش مبتلا نشوند و نظر به اینکه واکسن مریال در منظقه وجود نداشت، با قیمت بسیار بسیار گزاف چندین برابر قیمت معمول واکسن را تهیه و تزریق نمود. اما از بخت ناسازگار سه روز بعد تمامی دام هایش مبتلا به بیماری شدند و دامدار پشیمان از این کار واکسن مریال را باعث تمامی بیچارگی خود تلقی می کرد.»

و از این گونه است مثال های بسیار زیادی که از گوشه و کنار شنیده می شود و متاسفانه هیچکدام دارای پایه و اساس علمی نیست و هیچکس به درستی سعی به توصیف واقعیت های موجود و آنچه بر واکسن این بیماری می رود برای مصرف کنندگان نمی کند، زیرا که در وقوع هر مشکلی باید مقصری یافت.

و به راستی واقعیت چیست؟؟

با آنکه می دانم همگی دست اندرکاران تب برفکی از ماهیت واکسن این بیماری آگاهی دارند اما اجازه بدهید کمی در مورد این واکسن و چگونگی ایجاد ایمنیت توسط ان خلاصه ای را بیان کنم.

با انکه تهیه و تولید واکسن در مراکز استاندارد از اهمیت ویژه ای برخوردار است و شکی نیست که تفاوت هایی در بین واکسن های تولید شده توسط شرکت های مختلف وجود دارد اما واکسن تب برفکی واکسنی است که از غیرفعال کردن ویروس آن تولید می شود. ویروس تب برفکی از ویروس های گونه افتوویروس و از خانواده پیکورنا ویروس ها از مجموعه  RNA ویروس ها می باشند. از دو قسمت مرکزی و پوشش خارجی تشکیل یافته اند. پوشش خارجی عمدتاً پروتئین های ساختاری را تشکیل می دهند و قسمت مرکزی پروتئین های غیرساختاری را بوجود آورده اند. پوشش خارجی از پروتئین هایی به نام VP  تشکیل شده اند (VP1-VP6 ). پروتئین VP1 اصلی ترین پروتئین ویروس از نظر مولفه های آنتی ژنی ویروس است و نقش اساسی در ورود به بدن دام و بیماریزایی و تولید ایمنیت را دارد و مسئول تغییرات آنتی ژنی ایجاد سروتیپ ها و تحت سروتیپ های ویروس می باشد.

الگوی رفتاری ویروس تب برفکی در جمعیت های دامی بسیار متغیر است. واکسن هرگز مانع عفونت نمی شود و تنها از بروز علایم کلینیکی جلوگیری می نماید، اما این واکنش همیشگی نیست و همچنین تحت تاثیر تغییرات ویروس می تواند به سادگی شکسته شود. اینکه ویروس در چه جمعیتی حرکت می کند و وضعیت ایمنی ویروس در چه مرحله ایست و اینکه میزان ویروس تولید شده چقدر است، همگی در وضعیت بروز و وقوع و طغیان بیماری موثر است. در جمعیت های عاری از بیماری در صورت ورود ویروس، بیماری به فرم کلاسیک و به شدت شیوع پیدا می کند و کم کم با شروع ایمنی در دام ها، چهره بیماری نیز تغییر می کند و ممکن است بصورت کاملا ضعیف خودنمایی کند که در این حالت تشخیص بیماری بسیار مشکل است.

در جمعیت های ایمن، عفونت اتفاق می افتد و در صورت کاهش ایمنی، بیماری خودنمایی خواهد کرد ولی باید به یاد داشت که فرم کلاسیک فقط در دام هایی که ایمنی ندارند و یا سویه جدیدی به جمعیت وارد شده باشد دیده می شود.

در جمعیت های با ایمنیت متغیر و وجود گروه های دامی با سطوح ایمنی متغیر، بیماری به شکل های مختلف دیده شده و در هر لحظه می توان با بیماری روبرو شد.

هر کدام از موارد فوق در زمان واکسیناسیون می تواند شکل های مختلفی را از وقوع بیماری ترسیم نماید (تصویر 1).

تصویر 1- رفتارشناسی بیماری تب برفکی

با توجه به تصویر1 مسلم است که تزریق واکسن در هر مرحله ای چه تاثیری می تواند بگذارد و نقش واکسیناتور در توزیع بیماری چقدر می تواند باشد. این هرم شبیه کوه یخ نیز می تواند باشد، با این تفسیر که قسمت زیادی از واقعیت تب برفکی در زیر آب قرار دارد که هر آن می تواند مشکل ایجاد نماید.

واضح است تزریق در هر کدام از نواحی فوق می تواند جلوه ای از بیماری را عیان نماید. بنابراین صرف تزریق واکسن به معنای ایجاد ایمنی و نبود بیماری نخواهد بود و قبل از تزریق، اطلاع از وضعیت بیماری در دامداری و یا منطقه مورد نظر از اهمیت برخوردار است و در این راستا وجود سیستم های مراقبت بیماری، بخصوص داشتن نقشه های فعال GIS نقش عمده ای در کنترل و ریشه کنی بیماری دارند. بازدید از واحدهای دامداری و یا روستاها و اطلاع از فاکتورهای خطر و سابقه بیماری برای تصمیم گیری در زمینه چگونگی واکسیناسیون مهم می باشند.

واکسن کشته است و ایمنی ناشی از ان همورال خواهد بود. تزریق واکسن در زمان وقوع بیماری در گله هیچ تاثیری در فروکش کردن و یا تشدید بیماری ندارد چرا که در رقابت بین ویروس زنده و واکسن کشته و حتی واکسن زنده تخفیف حدت یافته، همیشه ویروس وحشی زنده است که موفق خواهد بود. تنها باید بخاطر داشت که روند بیماری در چه مرحله ای هست. به این عبارت که فرض کنید توزیع بیماری در گله مرحله وزیکولی را گذرانده است؛ جای تعجب نخواهد بود اگر واکسن تزریق شود و فکر کنیم که واکسن بیماری را کنترل کرده است. بیماری درحال فروکش کردن است؛ حال اگر در این مرحله واکسیناسیون انجام شود، تاثیری در نتیجه نخواهد داشت و بیماری بطور طبیعی رو به بهبود خواهد گذاشت. حال فرض کنید بیماری در مرحله کمون باشد و تعدادی دام در این مقطع قرار دارند و یا تعدادی مرحله شروع وزیکولی را می گذرانند. قطعاً در چنین وضعیتی تعدادی دام غیر ایمن و مستعد بیماری در گله وجود دارد. حال اگر گله واکسینه شود و آنهم فقط توسط یک سرسوزن و عدم رعایت معیارهای بهداشتی لازم، خواهید دید که بیماری در گله افزایش خواهد یافت زیرا که مسبب توزیع واکسن عامل دیگری غیر از واکسن است.

در کنار واکسیناسیون عوامل خطر مترتب بر وقوع بیماری و گسترش آن نیز باید در نظرگرفته شود. نقل و انتقال دام امری است اجتباب ناپذیر در کشور و سالهاست ادامه دارد و ادامه خواهد داشت، بخصوص عشایر و جلوگیری از آن غیر ممکن؛ زیرا دام ها از اقصی نقاط کشور به میادین دام آورده می شوند و از آنجا به اقصی نقاط کشور منتقل می شود. انتشار بیماری توسط افراد و پرسنل دامداری و دامپزشکان و واکسیناتورها و علوفه آلوده و وسایل دامداری آلوده و باد و شرایط جوی مطلوب امریست مسلم. البته از یک نظر این عوامل خطر دستاویز خوبی هستند که در صورت وقوع بیماری تقصیرها را گردن این پدیده ها بیندازیم و چون راه چاره ای هم نیست، همگی در مقابلش سکوت خواهند کرد و ما سرمست از اینکه باز هم تب برفکی شایع شد و گریبان ما را نتوانست بگیرد و از طرف دیگر می توان اینگونه فکر کرد که در جمعیت های سالم نقل و انتقال نمی تواند موجب گسترش بیماری باشد. بگذارید مثالی بزنیم:

وقوع بیماری تب برفکی در سال 2001 در انگلستان و علت گسترش آن از نظر مسئولین امر چیزی نبود جز تعلل در تشخیص و انتقال بیماری توسط دام ها به کل کشور در عرض کمتر از 24 ساعت. کاملاً صحیح است، اما تا قبل از وقوع بیماری نقل و انتقال انجام میشد در ابعاد وسیع و مشکلی نبود اما به مجرد وقوع بیماری وضعیت چهره دیگری به خود گرفت.

منظور من تنها این است که در جمعیت سالم خطرات محتمل بیان شده (مگر وارد نمودن سویه ای جدید به طرق مختلف به جمعیت دامی) موضوعات مطرحی نیستد و باید در ایجاد جمعیت های سالم کوشید و ایجاد جمعیت های سالم مستلزم برنامه ریزی های دقیق در زمینه سرویلانس وسیع و پایش مرتب ویروس های درگردش و تعیین تیتر ناشی از واکسیناسیون و تعیین تیتر ناشی از چرخش ویروس زنده وحشی و تزریق به موقع و دقیق واکسن با کیفیت است و صرفاً با تزریق واکسن به تنهایی امکان موفقیت کنترل و ریشه کنی بیماری دور از دسترس خواهد بود، بخصوص در مناطقی که بیش از یک سویه در جمعیت دامی در گردش است.

تقصیر متوجه واکسن نیست، اگرچه واکسن باید دارای خصوصیات لازم و با کیفیت مطلوب باشد، اما مجموعه اقدامات ضروری و لازم است که همراه با واکسیناسیون منجر به کنترل و ریشه کنی بیماری می شود. در خصوص بیماری تب برفکی رسیدن به کنترل و ریشه کنی با استفاده از واکسن در کوتاه مدت امری است محال و حداقل زمان برای این موضوع با در نظر گرفتن اینکه همه اقدامات با استاندارهای لازم انجام شود، پانزده تا بیست سال خواهد بود؛ بجز اینکه روش های دیگر کنترل بیماری مانند کشتار و یا کشتار تعدیل شده مورد استفاده قرار گیرد که در مناطقی که بیماری هیپراندمی هست عملا غیر ممکن خواهد بود زیرا تمامی جمعیت دامی مشمول کشتار خواهند شد.

واکسن تب برفکی به تنهایی چه آبی چه روغنی چه آبی - روغنی بدون در نظر گرفتن برنامه های بهداشتی لازم و مراقبت و پایش شدید و ایجاد سطوح یکسان ایمنی در کل جمعیت و جلوگیری از ایجاد مخزن های متعدد بیماری با سطوح ایمنی متغیر، تاثیری در کنترل و ریشه کنی بیماری نخواهد داشت.