خاطره‌ای تلخ اما عبرت آموز - دکتر مجتبی گلی

 

تلخ اما عبرت آموز

دکتر مجتبی گلی

(متخصص مامایی و بیماری‌های تولید مثل)

زایمان در مادیان معمولاً یک روند سریع و کاملاً قدرتمند و ناگهانی است. زمانی که روند زایمان در جریان است، جدا شدن یا زوال فعالیت جفت احتمال دارد بسیار سریع‌تر از گونه‌های دیگر اتفاق افتد که در صورت تأخیر در خارج سازی سریع کره می‌تواند منجر به سیانوز و اسیدوز شدید تنفسی ناشی از کمبود شدید اکسیژن و حتی مرگ نوزاد شود. بنابراین، هر مورد سخت‌زایی اسبان باید به عنوان یک پیشامدی كه اقدام فوری را ایجاب می‌کند تلقی گردد و بلافاصله حضور به هم رسانده شود.

حالت قرارگیری غیرطبیعی جنین یک علت مهم سخت‌زایی اسبان است كه به وسیله‌ی سر، گردن و اندام‌های حرکتی طویل كره پیچیده و زمینه آن مساعد می‌شود. طول اندام‌های ضمیمه ممکن است اصلاح حالت‌های غیرطبیعی را در مادیان دشوارتر از گاو سازد. خطر پارگی رحم به وسیله اندام‌های ضمیمه بلند یا در طی تلاش برای اصلاح وضعیت آنها نیز بالا است. از طرف دیگر، تقلاهای دفعی شدید مادیان در حال زایمان مشکل را به سرعت و بطور غیرقابل برگشتی پیچیده می‌سازد. اگر حالت قرارگیری غیر طبیعی جنین در اوایل روند زایمان تشخیص داده شود، اغلب می‌تواند بدون دشواری، گاهی اوقات به وسیله‌ی یک مهتر با تجربه‌ی اسبان اصلاح شود. جایی كه چنین كمک مجرب در دسترس نیست، متخصص مامایی باید بی‌درنگ فراخوانده شود. اگر جنینی که بطورغیرطبیعی قرار گرفته سریع تشخیص داده نشود، ممكن است در لگن مادر در اثر زور زدن قوی شكمی و انقباضات رحمی فشرده شود. اصلاح حالت غیرطبیعی–كه اغلب در این لحظه بوسیله‌ی مرگ جنینی پیچیده شده است–درچنین شرایطی بسیار دشوارتر است.

نزدیک شدن زایمان می‌تواند به وسیله درجه‌ی هیپرتروفی پستانی، مومی شدن سرپستانک‌ها، احتمالاً فرار شیر از غده‌های پستانی، شل شدن لیگامان‌های ساکروسیاتیک و فرج، و نرم شدن سرویکس تشخیص داده شود. با این حال، مشاهده شده است مومی شدن سرپستانک‌ها چهار هفته قبل از زایمان اتفاق می‌افتد و ممکن است در برخی مادیان‌ها رخ ندهد. در اینکه اکثریت مادیان‌ها بین عصر تا ساعاتی پس از نیمه شب زایمان می‌کنند، اتفاق نظر وجود دارد.

تعیین آغاز مرحله‌ی اول زایمان دشوار است، چون شروع آن به وسیله‌ی هیچ رویداد یا متغیر منفردی در مادیان مشخص نمی‌شود. مرحله‌ی اول زایمان در مادیان با پاره شدن پرده‌ی آلانتوکوریون و فرار مایع آلانتوئیک شبیه ادرار از فرج پایان می‌یابد. میانگین مدت زمان مرحله‌ی اول زایمان یک تا 4 ساعت است.

آغاز مرحله‌ی دوم بطور ناگهانی رخ می‌دهد. این مرحله به وسیله‌ی ظاهر شدن آمنیون یا شروع زور زدن قدرتمند مشخص می‌گردد. مدت مرحله‌ی دوم در مادیان حدود 17 دقیقه است؛ این مرحله ممکن است به کوتاهی 10 دقیقه باشد. طولانی‌ترین زمانی که در محدوده‌ی طبیعی مشاهده شده است 70 دقیقه بوده است، و در این مورد مشاهده شد که بخش بیشتر جفت با جنین خارج گردیده است. در مادیان وقتی مرحله‌ی دوم آغاز می‌شود، جدا شدن جفت تمایل دارد به سرعت پیش برود، و اگر خروج جنین زمان بسیار زیادی طول بکشد، احتمال دارد جنین به این علت از پای در آید. به محض اینکه یک وضعیت غیر عادی در نحوه‌ی قرار گیری جنین تشخیص داده ‌شود، یا اگر هیچ پیشرفتی ظرف 10 دقیقه از آغاز زور زدن اتفاق نیفتد، باید یک معاینه‌ی بالینی توسط یک دامپزشک درخواست شود. در یک شرایط ایده‌آل، متخصص مامایی اندکی بیشتر از یک ساعت فرصت دارد که سر برسد و یک کره‌ی زنده را خارج سازد. جدا شدگی زود آلانتوکوریون در سخت زایی اسب مرده زایی را بیشتر یک قانون می‌سازد تا یک استثناء. با اینحال، حتی اگر کره در زمان حضور مرده باشد، توجه عاجل دامپزشک یک پیش آگهی بسیار مطلوبتری را برای مادیان فراهم خواهد نمود.

جنین در زمان یک تولد طبیعی معمولاً دچار یک اسیدوز متابولیکی و تنفسی خفیف است؛ اسیدوز متابولیکی خفیف ظرف چند ساعت رفع می‌گردد، در حالی که اسیدوز تنفسی خفیف ممکن است تا 48 ساعت باقی بماند. سخت زایی احتمال دارد موجب اسیدوز تنفسی و متابولیکی شدید شود. اسیدوز شدید اثر بدی هم روی کارکرد تنفسی خواهد داشت، هم روی کارکرد قلبی. روندهای دستکاری مامایی، به ویژه اعمال کشش، می‌تواند منجر به وارد شدن آسیب به نوزاد شود.

مطالعات نسبتاً معدودی وجود دارند که اطلاعات قابل اعتمادی در باره‌ی وقوع و علل سخت زایی در اسب فراهم می‌کنند. تنوع نژادی زیادی وجود دارد. برای مثال، یک محققدر یک بررسی كه بیش از 600 مورد سخت‌زایی اسبان را شامل می‌شد 4٪ برای تروبرد و تروتر؛ 10٪ در اسبان بارکش بلژیکی؛ و 8٪ در پونی‌های شتلاند به علت جمجمه‌ی بزرگ گزارش نمود. با اینحال در بسیاری نژادهای پونی، میزان وقوع 2٪ است. مطالعات نشان داده‌اند که سخت زایی در مادیان‌های اولین شکم بیشتر از مادیان‌های چندمین شکم اتفاق می‌افتد.

اکثر موارد سخت زایی اسبان از بی‌نظمی در نحوه‌ی قرار گیری جنین در مجرای زایمانی ناشی می‌شود، که از این موارد، شایع‌ترین علت منفرد، انحراف سر به پهلو است. در جزئیات منتشر شده‌ی بررسی بوسیله‌ی یک محقق، انحراف سر به پهلو شایع‌ترین علت منفرد سخت زایی و به تنهایی علت 40٪ موارد سخت زایی اسبان بود. مطالعه‌ای دیگر معلوم ساخت که 61٪ موارد سخت زایی، ناشی از بد قرار گرفتن جنین بوده است. در یک مطالعه‌ی دیگر که در بر گیرنده‌ی چهار نژاد مختلف اسب بود، باز نشان داده شد که قرارگیری ناجور جنین مسئول ایجاد 69٪ سخت زایی بود. تمام اشکال بی‌نظمی مربوط به اندام‌های حرکتی و سر و گردن در مادیان رخ می‌دهند. سر و گردن ممکن است به طرف پهلو یا به سمت پایین بین اندام‌های حرکتی قدامی جابحا شوند. چنین جابجا شدن‌ها ممکن است به وسیله‌ی چرخش مفاصل گردنی بیشتر پیچیده شوند. wryneck که یک بدشکلی مادرزادی است و در آن سر و گردن در اثر آنکیلوز مهره‌های گردن در حالت خمیده ثابت می‌شوند، احتمال دارد همراه با آبستنی دوشاخی عرضی اتفاق افتد.

در حالت قرارگیری ناجور، هدف نخست درمان عبارت است از تبدیل آن به حالت طبیعی، و با انجام این کار، تسریع خارج سازی به وسیله‌ی اعمال کشش نسبتاً ملایم. در تمام موارد سخت و جدی، عامل باید مصلحت درخواست کمک از یک همکار را مورد ملاحظه قراردهد، چون همیشه امکان دارد جایی که تلاش‌های یک نفر به تنهایی ناکام می‌ماند، تلاش‌های مشترک دو نفر موفقیت آمیزباشد. نواقص مربوط به اندام‌ها در اسبان موجب سخت زایی شدیدتری در مادیان‌ها در مقایسه با گاوها می‌شوند. این مسئله به علت انباشتگی لگنی شدید در نتیجه‌ی تقلاهای دفعی خیلی قدرتمند مادیان و اندام‌های طویل‌تر کره‌ است. متخصص مامایی همیشه آگاه از فوریت سخت زایی اسبان است، ولی اگر در ابتدا معلوم ‌شود یک جنین انباشته شده قبلاً تلف شده است، مزیت بیهوش کردن مادیان و قرار دادن آن در حالت خوابیده به پهلو یا به پشت باید مورد توجه قرار گیرد.

انحراف سر به پهلو در اسب‌ها در مقایسه با گاوها شدیدتر است چون، به علت طول بیشتر گردن و سر، بینی کره بجای اینکه همانند آن در گوساله روی دنده‌های میانی قرار گیرد، دورتر نزدیک مفصل خرگوشی قرار می‌گیرد. بنابراین، بجز در پونی‌ها، سر جابجا شده دور از دسترس متخصص مامایی است. در این ناهنجاری، اندام‌های حرکتی قدامی کره در داخل واژن یافت می‌شوند یا از لب‌های فرج بیرون می‌زنند. زور زدن شدید مادر از حرکت دادن جنین عاجز است. معاینه‌ی واژنی، عدم حضور سر جنین را در لگن تصدیق می‌کند ولی قاعده‌ی گردن قابل ملامسه است و بطور ناگهانی به راست یا چپ منحرف شده است. برای اصلاح این حالت غیرطبیعی، جنین تا آنجا که ممکن است باید به داخل رحم عقب رانده شود تا فضای مامایی را برای اصلاح ناهنجاری سر فراهم سازد. این کار ممکن است با ایستادن مادیان روی یک سطح شیب‌دار در حالیکه بخش خلفی بدن آن بلند شده است و استعمال زیاد لغزنده کننده‌ی مامایی کمک شود. اگر زور زدن مادر عقب راندن جنین را دشوار می‌سازد، بیحسی اپیدورال ممکن است تجویز شود. کشیدن زبان مادیان به خارج از دهان گاهی اوقات به کاهش زور زدن کمک می‌کند و ممکن است قبل از اینکه بیحسی اپیدورال تجویز شود، مورد استفاده قرار گیرد. شل شدن عضلات رحم نیز ممکن است در اصلاح‌ حالت غیرطبیعی کمک نماید و می‌تواند با تجویز کلنبوترول حاصل شود. وقتی محل سر پیدا شود، خمیدگی بطنی گردن جنین فضای بیشتری را برای اصلاح جابجایی سر فراهم می‌سازد. سر در ابتدا با کشیدن پوست گردن، یک گوش یا فرو کردن انگشت به داخل حدقه‌ی یک چشم یا دهان، به طرف لگن آورده می‌شود تا به عامل نزدیکتر ‌شود. سپس سر در یک مسیر قوسی به طرف بالا به داخل لگن هدایت می‌شود.

اگر اصلاح با دست غیرممکن باشد، روش‌های جایگزین عبارتند از: اقدام  به عمل سزارین یا فتوتومی. کره معمولاً بیشتر از یک ساعت در زایمان مرحله‌ی دوم زنده باقی نخواهد ماند و بنابراین ممکن است در بسیاری موارد سخت‌زایی قبلاً تلف شده باشد. زمانی که قرار است فتوتومی انجام شود، اگر هر گونه تردیدی در رابطه با وضعیت زنده بودن کره وجود دارد، کره می‌تواند با تزریق داخل رحمی  mL50-40 پنتوباربیتون سدیم تلف شود.

ساعت 9 و 20 دقیقه‌ی شب در نیمه‌ی آبان از یک مرکز پرورش اسب طی تماس تلفنی از طرف یک همکار برای رفع سخت زایی یک رأس مادیان موجود در اسب داری از نگارنده درخواست کمک شد. علی‌رغم اینکه با اخذ تاریخچه‌ی مختصر در تماس تلفنی معلوم شد حدود 5 ساعت از شروع مرحله‌ی دوم زایمان سپری شده، بنابراین کوچکترین امیدی به زنده بودن کره وجود ندارد و علی‌رغم تأکید همکار تماس گیرنده مبنی بر تلف شدن کره و توصیه به عدم تعجیل هنگام رانندگی در مسیر، بلافاصله پس از آماده شدن، به سوی اسب‌داری حرکت کردم.

پس از رسیدن به بالین حیوان از صاحب اسب در مورد حیوان اخذ تاریخچه شد که به این شرح بود: مادیان مذکور در تاریخ‌های 23 و 25 آذر سال قبل از آن دو بار با یک نریان از همین نژاد جفتگیری داده شده و سومین شکم خود را آبستن است. حیوان از ظهر امروز دچار ناراحتی‌های زایمانی شده به نحوی که گاهی اوقات روی زمین دراز می‌کشید و دست و پا می‌زد. حیوان ساعت 4 و 20 دقیقه‌ی بعد از ظهر امروز در حالی که طبق معمول گذشته مشغول تمرین دو در میدان تمرین اسب داری بود، ناگهان روی زمین در حالت پهلو دراز کشید و پس از زورهای شدید، کیسه‌ی آب اول آن (منظورش کیسه‌ی آلانتوکوریون بود) از فرج بیرون زد و مایعات خارج شد. دقایقی بعد بخشی از کیسه‌ی آب دوم (کیسه‌ی آمنیون) از فرج بیرون زد اما پس از لحظاتی، حیوان مجدداً از زمین برخاست و در حالی که کیسه‌ی آمنیون به داخل برگشته بود شروع به دویدن در میدان تمرین نمود. بعد از مشاهده‌ی این صحنه‌ها، حیوان به اصطبل منتقل گردید و تحت مراقبت قرار گرفت. پس از گذشت دقایقی مجدداً بخشی از کیسه‌ی آمنیون از فرج بیرون زد در حالیکه دو اندام حرکتی کره در داخل آمنیون قابل رویت بودند. مدتی به انتظار تولد کامل کره سپری شد اما زایمان پیشرفت نکرد. به همین علت کیسه‌ی آمنیون با دست پاره گردید و معلوم شد دو اندام حرکتی مزبور، اندام‌های حرکتی قدامی هستند بنابراین واژن و رحم برای پیدا کردن سر با دست مورد کاوش و جستجو قرار گرفت، ضمن اینکه از طریق تلفن از چندین دامپزشک مشورت و راهنمایی گرفته می‌شد، اما سر کره پیدا نشد. پس از ناکامی در پیدا کردن سر کره، از دو دامپزشک برای رفع مشکل درخواست کمک شد. اما پس از مدتی تلاش برای رفع علت سخت زایی، هیچیک از آنها قادر به این کار نشدند. پس از آن، از یک دامپزشک متخصص مامایی درخواست کمک گردید ولی وی نیز پس از مدتی تلاش، از رفع علت سخت زایی و بیرون کشیدن کره عاجز ماند، ضمن اینکه بارها برای بیرون کشیدن کره بدون پیدا کردن و آوردن سر کره به داخل مجرای زایمان، اقدام به اعمال کشش روی اندام‌های حرکتی کره با بستن طناب به آنها شد، اما کره خارج نگردید.

صاحب مادیان اضافه کرد که بالاخره در ساعت 21 و 20 دقیقه به پیشنهاد یکی از دامپزشکان حاضر، با شما تماس گرفته شد و درخواست کمک گردید ضمن اینکه همه به این یقین رسیده بودند که کره تلف شده است و امکان زنده بودن آن بعد از گذشت حدود پنج ساعت از مشاهده شدن کیسه‌ی آمنیون غیر ممکن است.

مادیان سر پا بود. دو اندام حرکتی کره تا بالای سم‌ها از فرج بیرون زده بودند. یک اندام حرکتی اندکی جلوتر از دیگری قرار داشت. توسط دامپزشکان حاضر در جایگاه، بیحسی اپیدورال خلفی، یک دوز اکسی‌توسین و یک دوز داروی آرامبخش به حیوان تجویز گردیده بود. در معاینه‌ی بالینی، تعداد ضربان قلب و تنفس در دقیقه در پایین محدوده‌ی طبیعی بودند که حاکی از وجود اثر داروی آرامبخش بود. گاهی حیوان علائم عدم تعادل را نشان می‌داد. پس از مقید شدن حیوان، اندام‌های حرکتی بیرون زده‌ی کره معاینه شدند و معلوم گردید اندام‌های حرکتی قدامی هستند. هیچ واکنشی به فشار درد آلود به نواحی مختلف از جمله بالای سم‌ها از جانب کره مشاهده نگردید. در معاینه‌ی بیشتر معلوم شد جنین در anterior presentation ، dorsal position و انحراف سر به سمت پهلوی راست قرار دارد. طی جستجویی که با دست برای یافتن سر جنین در داخل رحم صورت گرفت معلوم شد پوزه بجای اینکه به سمت جلو باشد به سمت سرویکس مادیان برگشته است.

تشخیص عبارت بود از سخت زایی به علت انحراف سر جنین به سمت پهلوی راست.

درمان با اصلاح به روش دستکاری از طریق واژن مبادرت شد. ابتدا تلاش شد با گرفتن پوست گردن یا خم گردن کره، سر کره نزدیکتر به سرویکس آورده شود ولی به علت برگشت پوزه‌ی کره به سمت سرویکس که موجب پر شدن فضای ناشی از انحنای گردن کره شده بود و همچنین به علت گذشت زمان زیادی از آغاز مرحله‌ی دوم زایمان، این کار میسر نشد و سر کره از جای خود تکان نخورد. سپس سعی شد با چنگ زدن به انتهای فک بالا یا پایین کره، سر به سمت سرویکس کشیده شود اما چون فقط چند سانتیمتر از انتهای هر دو فک و به ویژه فک پایین در دسترس بود، این تلاش نیز ناکام ماند. نکته‌ی جالب این بود که در حین این تقلاها، یک بار احساس شد کره سر خود را به عقب کشید، رخدادی که دوباره حتی با فشار دادن شدید و درد آلود فک پایین کره هرگز تکرار نشد و ظن زنده بودن کره را که غیرممکن به نظر می‌رسید، تقویت نکرد. حتی وقتی یک انگشت در دهان کره تا آنجا که امکان داشت فرو برده شد، هیچ عکس العمل مکیدن که حاکی از زنده بودن جنین باشد احساس نشد.

پس از اقدام نافرجام فوق برای کشیدن سر جنین به داخل مجرا، یک طناب نازک محکم بلند تهیه و یک انتهای آن به صورت حلقه درآورده شد و از طریق واژن به داخل رحم هدایت گردید و به دور انتهای فک پایین کره انداخته شد و تا آنجا که طول دست اجازه می‌داد به طرف بالای فک پایین هدایت شد و در حالی که در محل نگه داشته شده بود، انتهای دیگر آن در بیرون فرج با دست دیگر کشیده شد تا اینکه حلقه به دور فک پایین محکم گردید. سپس ضمن اینکه حلقه در محل محافظت می‌شد تا به پایین فک نلغزد، انتهای دیگر نخ در بیرون از فرج با دقت و محکم مورد کشش قرار گرفت تا بلکه سر به سمت سرویکس آورده شود. اما با همه‌ی دقت و مراقبت، به علت محکم قرار داشتن سر در محل، حلقه از فک رها شد بدون اینکه سر از جای خود تکان بخورد. این روش برای بار دوم هم تکرار گردید ولی همانند بار اول بی نتیجه ماند.

در این زمان به صاحب مادیان انجام عمل سزارین روی مادیان توسط یک متخصص جراحی دامپزشکی پیشنهاد شد. این پیشنهاد بخاطر احتمال هر چند ضعیف زنده بودن کره بود که دلیل آن در فوق ذکر گردید. اما صاحب مادیان اصرار به انجام عمل توسط نگارنده را داشت که به دلایلی رد شد.. در نهایت نظر به اینکه هم احتمال زنده بودن کره برای نگارنده نزدیک به صفر بود و برای بقیه غیرممکن، و هم صاحب حیوان فقط نجات جان مادیان را خواستار بود، پیشنهاد شد از قلاب مامایی برای بیرون کشیدن سر کره استفاده شود. روند کار برای صاحب مادیان و اینکه قلاب در کف فک پایین کره فرو برده خواهد شد، بطور دقیق تشریح شد و وی با یقین به تلف شدن کره از انجام این کار استقبال نمود. بنابراین انتهای یک طناب محکم بلند از حلقه‌ی انتهای قلاب عبور داده شد و در حالی که قلاب برای محافظت از واژن و رحم مادیان در کف دست احاطه شده بود، به داخل رحم برده شد و پس از تعیین محل فک پایین، در کف آن فرو برده شد به نحوی که نوک تیز قلاب در داخل بافت قرار گرفت تا هنگام کشش طناب، به بافت‌های دام مادر آسیبی وارد نشود. سپس، ضمن اینکه برای محافظت از بافت‌های نرم دام مادر، پوزه‌ی جنین با دست داخل رحم احاطه گردید، بطوری که کف دست در زیر فک پایین قرار داده شد تا ناحیه‌ای که نوک تیز قلاب مامایی در آن فرو برده شده بود پوشش داده شود، با دست دیگر از خارج فرج، طناب متصل به حلقه‌ی مامایی مورد کشش نرم قرار گرفت و سر کره به راحتی به داخل مجرای زایمان هدایت و با اندکی کشش بیشتر، از فرج خارج گردید ولی با کمال ناباوری، کره شروع به نفس کشیدن نمود. بلافاصله قلاب از فک خارج ساخته شد و با بستن انتهای دو طناب هر یک به یک اندام حرکتی قدامی و با اعمال کشش توسط سه کمک، کره از مجرای زایمان خارج گردید. همزمان با خارح شدن بخش خلفی بدن کره که اندکی با اعمال کشش قدرتمندتر نیز بود، مادیان روی زمین دراز کشید بطوری که بند ناف با خروج کره پاره شد.

زبان کره شدیداً دچار پارگی شده بود. کره از همان ابتدا شدیداً دچار تنفس سریع و سطحی و افزایش شدید ضربان قلب بود که حاکی از اسیدوز تنفسی شدید به علت طولانی شدن فوق ‌العاده‌ی مرحله‌ی دوم زایمان بود. در معاینه‌ی فیزیکی کره، معلوم شد سه دنده‌ی میانی کره در سمت راست دچار شکستگی و فرو رفتگی به داخل قفسه‌ی سینه شده‌اند. بافت ملتحمه‌ی چشم‌ها و بافت پوششی دهان کره در اثر اسیدوز تنفسی شدید به رنگ قرمز تیره بودند. دقایقی پس از خروج کره، مادیان از جای برخاست. پرده‌های جنینی ساعاتی پس از خروج کره دفع شدند. به علت اسیدوز تنفسی شدید، کره تا ساعتی بعد از زایمان هنوز در حالت دراز کشیده به پهلو قرار داشت اما صبح روز بعد در حالی که هنوز در حالت زمینگیری به پهلو بود تلف گردید. 

سخت زایی در کمتر از 1٪ زایمان‌های اسب اتفاق می‌افتد، با اینحال یک مشکل جدی است که اگر کمک مامایی مناسب بلافاصله ارائة نشود، می‌تواند موجب خطرات تهدید کننده‌ی حیات هم در دام مادر و هم در جنین شود. هدف یک دامپزشک کلینیسین عبارت است از نجات جان هم دام مادر و هم جنین، هرگاه امکان پذیر باشد. در یک بررسی، سر و گردن برگشته در 58٪ سخت زایی‌ها در حالی که جنین در anterior presentation بود و در 39٪ تمام سخت زایی‌ها در مادیان‌هایی که به درمانگاه آورده شدند تشخیص داده شد. انحراف جانبی سر یک علت شایع سخت زایی به علت گردن نسبتاً دراز جنین است. جنین هرگز نباید با این ناهنجاری بخاطر پتانسیل آسیب به مجرای زایمان خارج ساخته شود. اعمال کشش می‌تواند برای کمک به یک زایمان طولانی شده، جلوگیری از خستگی مفرط غیر ضروری دام مادر، و بهبود شانس بقاءِ جنین استفاده شود. یکی از علل سستی ثانویه‌ی رحم، طولانی شدن مرحله‌ی دوم زایمان در اثر سخت زایی است. وقتی علت سخت زایی رفع گردید، اعمال کشش می‌تواند برای خروج جنین مورد استفاده قرار گیرد. کشش ترجیحاً توسط دو و استثنائاً سه فرد دارای قدرت متوسط تا بالای متوسط اعمال می‌شود.

در مادیان دچار سخت زایی این گزارش، از نیروی سه مرد با جثه‌ی متوسط برای اعمال کشش استفاده شد. با اینحال سه دنده‌ی کره در سمت راست دچار شکستگی بودند که بیشتر به نظر می‌رسد در اثر انقباضات قدرتمند رحمی و زورهای شدید شکمی در طی زایمان و متعاقب آن فشار به سمت راست قفسه‌ی صدری توسط سر جنین اتفاق افتاده باشد.

مهم‌ترین علل برای کشش مامایی در مادیان عبارتند از انقباضات ناکافی رحمی، جنین بزرگ جثه، و یا یک لگن باریک (عمدتاً در مادیان‌های شکم اول). در گزارش حاضر، مادیان مورد نظر شکم سوم خود را آبستن بود، بزرگی جثه‌ی جنین در مقایسه با بزرگی جثه‌ی مادیان و لگن آن بی‌تناسب نبود، ولی دو علت موجب دست زدن به اعمال کشش به وسیله‌ی سه نفر کمک شد. اول اینکه مادیان در اثر طولانی شدن مرحله‌ی دوم زایمان دچار خستگی مفرط و سستی رحم شده بود و دوم اینکه در اثر تجویز بیحسی اپیدورال خلفی و آرامبخش، زورهای زایمانی متوقف شده بود، کما اینکه در حین دستکاری برای اصلاح علت سخت زایی، نه زور زدن شکمی وجود داشت نه تون رحمی.

تا آنجا که به اطلاعات نگارنده بر می‌گردد، برای مادیان غیرطبیعی است مرحله‌ی دوم زایمان را بیشتر از 70 دقیقه ادامه دهد. مرحله‌ی دوم طولانی شده نشان دهنده‌ی این است که مشکلاتی وجود دارند و مرگ جنینی محتمل است. اما در مادیان دچار سخت زایی این گزارش، با گذشت بیش از 6 ساعت از شروع مرحله‌ی دوم زایمان تا خارج شدن کره، جنین پس از اصلاح انحراف جانبی سر و خارج شدن سر از فرج شروع به تنفس نمود و تا 10 ساعت پس از تولد زنده ماند. بنابراین صرف نظر از همه‌ی منابع معتبر علمی منتشر شده سخت زایی‌های اسبان همیشه باید به عنوان موارد فوریتی جدی مورد توجه قرار گیرند و احتمال زنده بودن جنین دور از نظر نباشد، حتی اگر ساعت‌ها از آغاز مرحله‌ی دوم زایمان سپری شده باشد.