واقعیات و عقاید نادرست درباره داروهای مورد استفاده در درماتولوژی دامپزشکی

حکیم مهر - در این نوشتار می خواهم شما را با برخی واقعیات و عقاید نادرست درباره کورتیکوستروئیدها و آنتی‌بیوتیک‌هایی که در درماتولوژی دامپزشکی مصرف میشوند آشنا نماییم.

کورتیکوستروئیدهاو آنتی بیوتیکها بطور وسیعی در درماتولوژی دامپزشکی استفاده میشوند. اما در این بین بحث و جدالها و حتی ترسی از اثرات اینها ، دوزاژ و سایر فاکتورهای مربوط به این دو دسته وجود دارد. کورتیکوستروئیدها در دامپزشکی در هر دو زمینه استفاده بجا و نابجا رتبه اول را دارند. کورتیکوستروئیدها بعنوان یک گزینه حتمی در درمان بسیاری از بیماریها نظیر ناهنجاریهای خودایمنی تهدید کننده حیات ، آنافیلاکسی ، جلوگیری از پس زدن پیوند و آلرژی ها مطرح هستند. برخی از صاحبان حیوانات خانگی و حتی دامپزشکان ترس بی پایه و اساسی از اثرات جانبی بالقوه تهدید کننده حیات کورتونها دارند! اولاً در این زمینه باید توجه کرد که اطلاعات دقیق و جزئی و علمی در زمینه کورتیکوستروئیدها در دامپزشکی وجود ندارد و عموماً اطلاعات ما در این زمینه بیشتر برپایه تجربیات عمل دامپزشکان و مقالات پزشکی (انسانی) استوار است. از سویی دیگر هیچگاه در دامپزشکی کورتیکوستروئیدها به عنوان کوتاه کننده عمر سگها مطرح نبوده اند. شاید منشآء بیان این ادعای نادرست تلاش برخی دامپزشکان برای متقاعد ساختن صاحبان حیوانات به یافتن جایگزینی برای استفاده از کورتونها باشد.

البته کیفیت زندگی یک سگ ممکن است با مصرف طولانی مدت و با دوز بالای کورتونها تنزل یابد و اگر با احتیاط همراه نباشد بروز عوارض جانبی محتمل می باشد ولی در ابتدای مصرف ، مرگ ناگهانی و غیرقابل پیش بینی باور کردنی نیست!

بروز عوارض جانبی در سگها بیش از گربه ها و در سنین بالا بیش از سنین پایین و با دوزاژ بالا و در طولانی مدت امری حقیقی است. حال این سؤال مطرح است که مقصود از درمان طولانی مدت چیست؟ بیش از دو ماه ؟ بیش از شش ماه ؟ یک سال ؟ واقعاً کسی نمی داند، اما من تخمین می زنم این زمان بیش از سه ماه باشد.

بخاطر داشته باشید که شایعترین عوارض و اثرات جانبی کورتیکوستروئیدها مربوط به مینرالوکورتیکوئیدها است نه گلوکوکورتیکوئیدها!

گلوکوکورتیکوئیدها اثرات اختصاصی بر روی آب و تعادل الکترولیت در کلیه دارند اما این اثرات به اندازه آلدوسترون (مینرالوکورتیکوئیدها) نیست. پرادراری و پرنوشی (PU/PD) در نتیجه مصرف گلوکوکورتیکوئیدها ناشی از مهار ترشح ADH و کاهش حساسیت کلیوی به آن است. گلوکوکورتیکوئیدها همچنین باعث افزایش دفع پتاسیم و احتباس سدیم توسط کلیه می شوند. همچنین آنها می توانند با افزایش دفع کلیوی و کاهش جذب روده‌ای کلسیم باعث کاهش منابع کلسیم بدن شوند.

پردنیزون و پردنیزولون اثرات مینرالوکورتیکوئیدی خفیفی نشان می دهند و این در حالیست که متیل پردنیزولون و تری آمسینولون به مراتب اثرات کمتری دارند. از آنجایی که مینرالوکورتیکوئیدها احتباس سدیم و کلراید را افزایش می دهند (متعاقباً احتباس آب) ، افزایش عطش (و افزایش ادرار) رخ میدهد.

برخی از منابع و مقالات تری آمسینولون را فاقد اثرات مینرالوکورتیکوئیدی معرفی می کنند اما به نظر می رسد که چندان صحیح نباشد چرا که من در مطالعاتی پرنوشی و پرادراری را در سگهای درمان شده با تری آمسینولون خوراکی و تزریقی مشاهده نموده ام.

نکته پایانی در این زمینه آنکه له‌له زدن هم گاهی بعنوان عارضه جانبی گزارش شده اما مکانیسم وقوع آن توسط گلوکوکورتیکوئیدها به خوبی مشخص نشده است.

-  اثرات مصرف طولانی مدت گلوکوکورتیکوئیدها :

وقتی سگها با کورتیکوستروئیدها بیش از چندین ماه درمان شوند اثرات جانبی کمتر شایع نظیر تحلیل عضلات (بخصوص عضله masticatory و dorsal trunk بخاطر اثرات کاتابولیک) ، شکم پاندولی (بخاطر ضعف عضلات شکم و توزیع مجدد چربی در آن ناحیه) و حضور پروتئین در ادرار (که البته این یکی مورد بحث است) ممکن است مشاهده گردند.

از عوارض جانبی درمان طولانی مدت با کورتیکوستروئیدها می توان به علائم سرکوب سیستم ایمنی که غالباً با عفونتهای باکتریایی نظیر عفونت مثانه و پیودرمای سطحی ظهور می کند اشاره نمود. در موارد بسیار نادری عفونتهای فرصت طلب ناشی از قارچها و تک‌یاخته‌ها هم ظهور نموده اند بخصوص زمانی که بیماران همزمان با سایر داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی نظیر سیکلوسپورین یا آزاتیوپرین درمان شده باشند.

بالاخره آنکه گلوکوکورتیکوئیدها توانایی ایجاد مقاومت به انسولین و بنابراین (در موارد نادر) بروز دیابت ملیتوس که در این یکی گربه‌ها بیشتر مستعدند را دارند.

بطور کلی بسیاری از این عوارض جانبی در زمان مصرف طولانی مدت و با دوز بالا (دوز سرکوب کننده سیستم ایمنی) رخ میدهند. این دوز که دوز سرکوب کننده سیستم ایمنی نامیده می شود در سگها 2 تا 4 mg/kg/day می باشد. دوز ضد التهابی (ضد خارش) کورتونها نصف یا کمتر از نصف حد پائین دوز سرکوب کننده سیستم ایمنی است. در گربه ها باید میزان اشاره شده را دو برابر نمود.

-  آنتی بیوتیک ها :

شایعترین باکتری جدا شده از پیودرمای سطحی و عمقی در سگها Staph. Intermedius و بطور کمتر شایعی Staph. Schleiferi و به ندرت Staph. aureus می باشد. بسیار نادر است که از پیودرم سطحی باکتریهای دیگری جدا شود اما در مورد پیودرم عمقی اینچنین نیست بطوریکه کشت هوازی جراحات پیودرم عمقی می تواند با جداسازی باکتری گرم مثبت استرپتوکوک و گرم منفی نظیر کلبسیلا، پروتئوس ، سودوموناس ، E. coli و پاستورلا همراه باشد. بخاطر تمرکز بر روی عفونتهای استافیلوکوکی در این موارد سفالکسین (Cephalexin) داروی انتخابی برای درمان خواهد بود.

سفالکسین مشتق پنی‌سیلین است که به نسل اول سفالوسپورین ها یا آنتی بیوتیک های بتالاکتام که به بسیاری از پنی‌سیلینازها که توسط گونه های مختلف استافیلوکوک ها ترشح می شوند مقاوم است تعلق دارد.

آموکسی سیلین و آمپی سیلین براحتی توسط پنی سیلینازها تخریب می شوند و غیرفعال و بلااستفاده می گردند.

سفالکسین یک داروی قابل اتکا و ارزان است که عموماً به خوبی توسط حیوان تحمل می شود و اغلب کم یا بدون عارضه جانبی میباشد. این دارو یک آنتی بیوتیک وابسته به زمان است به این معنا که غلظت های پلاسمایی آن در طول دوره درمان باید بالاتر از MIC بماند تا اثر درمانی خود را بر جا گذارد. یکی از موارد متعددی که در زمینه سفالکسین مورد مناقشه است دوز و فاصله زمانی مصرف می باشد. دوز مسلم و مطرح در مورد سگها 22 mg/kg و دو بار در روز  است. این مسئله توسط فارماکولوژیست های دامپزشکی نشان داده شد که مشاهده نمودند مصرف سه بار در روز  این دارو اثر بیشتری ندارد و از سویی کمتر از این میزان هم درمان را با شکست مواجه می سازد.

در جریان تجربیات و مطالعات همه ما متوجه شدیم که وقتی دوزاژ را بر پایه آنچه منتشر شده محاسبه می کنیم هرگز به دوز واقعی که 22 mg/kg  و دو بار در روز است نمی رسیم! بجای آن ما دوز را بالاتر یا پائینتر بر اساس وزن سگ و میزان ماده مؤثره در دارو (24.6 mg/kg) است محاسبه می نماییم.

این نکته را باید به یاد داشته باشیم که برای تجویز سفالکسین در سگها همیشه دوزاژ را قدری بالاتر از آنچه منتشر شده محاسبه کنیم.

بالاخره آنکه چون Cefpodoxime در میان دامپزشکان درماتولوژیست محبوب است به آن نیز اشاره ای می کنیم. این دارو از دسته آنتی‌بیوتیک های سفالوسپورین بتالاکتام است و به نسل سوم سفالوسپورین های تعلق دارد. حداقل در سگها اغلب باکتریهای گرم مثبت را نظیر سفالوسپورین های نسل اول از بین می برد. لذا این دارو طیف اثری مشابه سفالکسین داشته و برتری هم بر آن ندارد. مصرف یکبار در روز آن عوارض جانبی کمتری بر روی سیستم گوارش خواهد داشت.

-  اثر سمیت بر شنوایی ناشی از مصرف موضعی داروها :

وقوع سمیت شنوایی در سگها نادر است و اغلب دامپزشکان این مسئله را در میان موارد درمان شده کمتر از یک درصد می دانند و اغلب هم غیرقابل پیش بینی است. البته گزارشات متعددی از سمیت شنوایی ناشی از مصرف موضعی داروهایی نظیر آنتی‌بیوتیکها، ضد قارچها ، ضد یخ ، آنتی سپتیک ها نظیر کلرهگزیدین و استیک اسید در انسان وجود دارد. در دامپزشکی مقالات بسیار کمی در مورد سمیت شنوایی ناشی از مصرف کلرهگزیدین و جنتامایسین در سگها وجود دارد. در یکی از مطالعات نشان داده شده که با چکاندن جنتامایسین در کانال گوش سگی با پرده صماخ سالم و سگی که قبلاً به طور مکانیکی پرده صماخ آن پاره شده بود باعث سمیت شنوایی نگردید.

برای اینکه دارویی بخواهد سمیت ایجاد کند باید به بخشهای داخلی گوش میانی و داخلی نفوذ کرده و توانایی ایجاد تغییرات سمی را داشته باشد. می دانیم که داروها قادرند از پرده صماخ سالم عبور کنند و تغییراتی شبیه به سمیت شنوایی ایجاد نمایند که حاکی از اثرات مفید آنهاست. انتشار و نفوذ دارو به گوش میانی در صورت پارگی پرده صماخ از احتمال بیشتری برخوردار است اما حضور التهاب متوسط تا شدید مثل اوتیت مدیا یا اینترنا نفوذ دارو به گوش داخلی را تسهیل می کند. بر اساس نوع و غلظت دارو ممکن است حلزون یا دهلیز گوش آسیب ببیند.

-  علائم بالینی :

داروهایی که روی حلزون گوش اثر می کنند و شنوایی را مختل می نمایند به داروهای Cochleotoxic و داروهایی که سیستم دهلیزی را متأثر می سازند به داروهای Vestibulotoxic مشهورند. علائم بالینی ممکن است یک یا دو طرفه باشند و عبارتند از نیستاگموس افقی با برگشت سریع به طرف آسیب دیده ، لوچی (strabismus) ، عدم تعادل ، کج شدن سر به سمت آسیب دیده ، چرخش و حالت تهوع.

بهبود این مشکل معمولاً پس از چند هفته رخ میدهد که در برخی موارد تا چندین ماه هم این مسئله می تواند بطول بیانجامد.

علائم ناشی از درگیری حلزون شنوایی با کری بروز می کند و چون حیوان نمی شنود معمولاً وحشت زده بوده و فرامین صاحب خود را اشتباه اجرا نموده و قادر به انجام دستورات نیست. کر شدن حیوان ممکن است با قطع داروی مسبب این مشکل برگشت پذیر باشد!

به یادداشته باشید که بروز سمیت در سگها امری شایع نیست بطور نمونه من در طی هفت سال تجویز داروی آمیکاسین بصورت قطره در گوش برای درمان اوتیت مدیا هیچگاه نشانی از سمیت شنوایی ندیدم. فقط سه مورد کر شدن حیوان رخ داد که هر سه در سگهایی بود که عفونت اوتیت اکسترنا با مالاسزیا داشتند و پرده صماخشان سالم بود و با داروهای سه گانه جنتامایسین / کلوتریمازول و بتامتازون درمان شده بودند. از آنجایی که قطره های گوش معمولاً ترکیبی از این داروها هستند به وضوح نمی توان گفت که کدام جزء دارویی مسبب این مشکل بوده است؟!

با اینکه کلوتریمازول در انسان به عنوان عامل ایجاد سمیت شنوایی شناخته شده اما در سگها هیچ گزارشی مبنی بر این مسئله وجود ندارد.