آشنایی با تسهیلات بیمه درمان تکمیلی، عمر و حادثه برای دامپزشکان

حکیم مهر - دفتر بیمه صندوق تعاون و رفاه سازمان نظام دامپزشکی جمهوری اسلامی ایران تسهیلات ویژه بیمه‌های درمان تکمیلی، عمر و حادثه به کلیه اعضای این سازمان ارائه می‌دهد.
این دقتر اعلام کرد: کلیه اعضای سازمان نظام دامپزشکی جمهوری اسلامی ایران و افراد تحت تکفل آنان می‌توانند از تسهیلات ویژه بیمه درمان تکمیلی، عمر و حادثه بهره‌مند گردند.
بر پایه این گزارش شرایط و تعهدات بیمه درمان تکمیلی، عمر و حادثه به شرح ذیل می‌باشد:
*** بیمه شدگان :
الف- کلیه اعضاء سازمان نظام دامپزشکی که دارای شماره نظام دامپزشکی می باشند.
ب- همسر
ج- فرزندان بیمه شده اصلی:
1- فرزندان ذکور مجرد حداکثر تا سن 30 سال تمام به شرط عدم اشتغال بکار و ازدواج
2- فرزندان مؤنث تا زمان ازدواج و یا اشتغال به کار
توجه: ملاک تحت تکفل بودن، داشتن دفترچه بیمه خدمات درمانی یا تأمین اجتماعی از سوی بیمه شده اصلی می باشد و هر عضوی از خانواده (پدر . مادر . خواهر. برادر  ) در صورت داشتن این شرایط می توانند تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار گیرند .( به شرط اینکه اعلام اسامی یکجا ، یک نوبت و در ابتدای قرارداد و ثبت نام صورت پذیرد. )
نکته: ارائه مدارک ( اعم از تحت کفیل ، عدم ازدواج  فرزندان اناث ، مدرک تحصیلی فرزندان ذکور و ...) یکبار در طول مدت قرارداد بوده و واجدین شرایط تا پایان قرارداد تحت پوشش بیمه قرار خواهند گرفت .
*** نحوه استفاده بیمه شدگان از مراکز درمانی مجاز سراسر کشور :
*الف) تعهدات بیمه گر در مورد بیمارانی که با معرفینامه کتبی بیمه گر از مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه ایران استفاده می نماید  برابر صورت حسابهای مراکز فوق الذکر مورد رسیدگی و تسویه قرار میگیرد .
*ب) در صورتی که بیمه شدگان مستقیماً و بدون اخذ معرفی نامه به مراکز طرف قرارداد و یا مراکز درمانی غیر طرف قرارداد مراجعه نمایند، می بایست تصویر اسناد، مدارک و صورتحساب بیمارستان را به تأیید مرکز بررسی اسناد پزشکی سازمان بیمه تأمین اجتماعی یا سازمان بیمه خدمات درمانی و یا سایر سازمانهای بیمه‌گر اول رسانده باشد (کپی برابر اصل) و به انضمام تصویر چک دریافتی و تصویر شناسنامه و دفترچه بیمه (بیمه شده اصلی و بیمار) به همراه درخواست کتبی بیمه گذار و یا کارت درمانی معتبر بیمه ایران جهت دریافت مازاد خسارت طبق مفاد قرارداد به بیمه گر ( بیمه ایران ) تسلیم نماید. در اینصورت هزینه های درمانی حداکثر بر اساس درجه بندی بیمارستانهای همطراز طرف قرارداد با بیمه ایران و رعایت تعرفه های مصوب و آئین نامه های بیمه مرکزی و مقررات مربوطه محاسبه و قابل پرداخت خواهد بود.
تذکر: بیمه شدگان می بایست در صورت عدم استفاده از معرفینامه دریافتی جهت مراکز طرف قرارداد بیمه ایران نسبت به عودت معرفینامه جهت حذف از سوابق درمانی اقدام نمایند .
* در صورتیکه بیمه شدگان از مزایای بیمه گر اول (سازمان بیمه تأمین اجتماعی یا خدمات درمانی ویا سازمانهای  مشابه) استفاده نمایند ما به التفاوت خسارت تا سقف تعهدات بیمه گر(بیمه ایران) بدون کسر فرانشیز قابل پرداخت خواهد بود مشروط به اینکه جمع هزینه های پرداختی بیمه گر اول و بیمه ایران  از 100%  هزینه های مورد تعهد تجاوز ننماید.                                              
* در صورتیکه بیمه شدگان از مزایای بیمه گر اول استفاده ننمایند میزان سهم خسارت بر عهده بیمه‌گذار معادل10% فرانشیز خواهد بود.
 
*مدارک لازم جهت صدور معرفی نامه به بیمارستانها و مراکز طرف قرارداد :
1 – نامه بیمه گذار و یا کارت درمان معتبر بیمه ایران
2 – گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع بیماری یا عمل جراحی .
3 – تصویر شناسنامه و دفترچه بیمه شده و بیمار
4 – برای فرزندان اناث بالای 17 سال و مطلقه و همچنین جهت عمل زایمان کارکنان اناث ارائه اصل شناسنامه الزامی است .
 
*مدارک لازم جهت دریافت خسارتهای پاراکلینیکی و اعمال جراحی مجاز سرپایی
1- نسخه پزشک
2- اصل صورتحساب مربوطه
3- جوابیه آزمایشات و یا گزارشات مربوطه ( کپی ویا اصل)
4- کپی کارت درمان
5- کپی صفحه اول بیمه تأمین اجتماعی و یا خدمات درمانی
 
*استثنائات: موارد زیر از شمول تعهدات بیمه گر خارج می باشد :
* عیوب مادرزادی مگر مواردی که حیات بیمه شده را تهدید می کند طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر .
* اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می گیرد مگر اینکه ناشی از حادثه سوختگی در طی مدت قرارداد باشد .
* سقط جنین (مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک معالج و تایید مراجع قضایی )
نازایی و عقیم سازی مگر بستن لوله های رحم آنهم بعنوان عمل دوم توام با جراحی که با باز شدن شکم انجام میگیرد (مشروط به اینکه عمل اول در تعهد بیمه گر باشد ) بدیهی است بستن لوله های رحم نیز در سقف عمل اول قابل پرداخت خواهد بود .
*ناتوانی جنسی (Impotency)
*حوادث  رو بیماریهای ناشی از جنگ ، شورش ، اغتشاش ، بلوا ، آشوب ، اعتصاب ، قیام ، کودتا ، حکومت نظامی و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی .
* مشمولان غایب و سربازان فراری
* حوادث طبیعی مانند زلزله ، آتشفشان و سیل .
* فعل و انفعالات هسته ای ، میکروبی ، و شیمیایی ناشی از جنگ
* هزینه های مربوط به تهیه لوازم آرایشی ، بهداشتی و متفرقه در بیمارستان از قبیل شیر خشک ، صابون ، شامپو ، خمیر دندان ، جوراب واریس ، شکم‌بند ، عینک و نظایر آن .
* بیماریهای فراگیر ( اپیدمی )
* به کار بردن لنز مگر توأم با عمل جراحی چشم نظیر آب مروارید (کاتاراکت) باشد .
* دندانپزشکی و جراحی لثه ( مگر جراحی فک چنانچه به دلیل وقوع حوادث تحت پوشش در طی مدت قرارداد باشد با تایید پزشک معتمد بیمه گر )
* ترک اعتیاد .
* اتاق خصوصی ( یک نفره ) و هزینه همراه ( در صورتیکه بیمه شدگان از اتاق خصوصی استفاده نمایند هزینه ها بر اساس اتاق دو تخته پرداخت می گردد .
* هزینه " چک آپ "
* بیماریهای سایکوتیک ( روانی و جنون ) مگر ناشی از حادثه باشد ( منظور از بیماریهای سایکوتیک آندسته از بیماریهایی است که بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد ) .
* خود کشی ، قتل ، جنایت .
* هزینه زایمان ، سزارین و سقط برای فرزند چهارم و بیشتر .
* سپتوپلاستی ( انحراف بینی ) ، مگر اینکه قبل از عمل جراحی به تایید پزشک معتمد بیمه گر رسیده باشد.
* هزینه های مربوط به درمان از کار افتادگی کامل و دائم که قبل از شروع قرارداد باشد .
* هزینه های درمان ناشی از حوادث عمدی در نزاع و درگیری فردی و گروهی که عامل بیمه شده باشد .
* هرگونه هزینه درمانی و تشخیصی درمانی غیر مشمول ماده 10 قرارداد ( جدول تعهدات ) و تبصره های آن.
 
تعهدات بیمه عمر زمانی :
 *بیمه شده اصلی                                                                                                     200,000,000 ریال
  *همسر، پدر و مادر                                                                                                      15,000,000 ریال
  *فرزند                                                                                                                        10,000,000  ریال        
  تعهدات بیمه حوادث :
   *بیمه شده اصلی                                                                                                      50,000,000  ریال
  *همسر، پدر و مادر                                                                                                     15,000,000  ریال
  *فرزند                                                                                                                        10,000,000  ریال
***  مدارک لازم برای  ثبت نام  ***
 
1 -  تکمیل فرم عضویت (دریافت فرم)

2 - اخذ معرفی نامه از صندوق تعاون و رفاه    
3 -  یک قطعه عکس بیمه شده اصلی
4 -  کپی صفحه اول و دوم شناسنامه بیمه شده اصلی و افراد تحت تکفل
5-  کپی صفحه اول دفترچه درمانی و کارت ملی
6 -  فیش بانکی مبلغ حق بیمه به صورت یکجا (به حساب سپرده شماره 0205962220005 نزد بانک ملی شعبه کالج)

علاقمندان برای کسب اطلاعات بیشتر و استفاده از تسهیلات فوق می‌توانند با دفتر بیمه صندوق تعاون و رفاه سازمان نظام دامپزشکی به شماره 126و61061125-021 تماس حاصل نمایند.