نسخه الکترونیک در دامپزشکی - دکتر بهمن جاوید لامعی

­­­نسخه الکترونیک در دامپزشکی

دکتر بهمن جاوید لامعی

دامپزشک – کارشناس ارشد حقوق خصوصی

موضوع الکترونیکی کردن نسخه نویسی و نسخه پیچی داروهای دامپزشکی مدتی بر سر زبان ها بود تا در اواخر سال گذشته سازمان دامپزشکی کشور از سامانه نسخه الکترونیک رونمایی کرد. معمولا تغییر در نظام و رویه جاری آن هم با صرف هزینه و ایجاد سامانه بر اساس پاسخ به نیازها و رفع ایرادها و مشکلات انجام می شود. از این رو باید بررسی کرد آیا مزایا و محاسن این تغییر پاسخگوی نواقص و مشکلات رویه موجود هست یا نه؟ نسخه الکترونیک یا به عبارت دقیق تر «سامانه تجویز الکترونیک» Electronic Prescription Service (EPS)  بدواً برای حوزه پزشکی ابداع شده و از ابتدای دهه جاری در ایران فراگیر شده است. از مزایای EPS به افزایش سرعت و دقت در تجویز، بهبود نظارت، کمک به محیط زیست از راه حذف یا کاهش مصرف کاغذ و تشکیل پرونده الکترونیک سلامت اشاره کرده اند. تجویز الکترونیک برای نخستین بار در ایالات متحده امریکا بر اساس قانون MIPPA  مصوب سال ۲۰۰۸ بتدریج آغاز و در سال ۲۰۱‍۵ در پنجاه ایالت اجرایی شد. این قانون به منظور توسعه و بهبود خدمات بیمه  Medicare   برای افراد بالای ۶۵ سال و افراد معلول و ناتوان به تصویب رسید و بعدها با تصویب قانون موسوم به ACA  یا Obamacare   و برنامه Medicaid  بهبود خدمات بیمه ای شمول عام پیدا کرد. در کنار این توسعه و بهبود خدمات، مشوق های مالی برای پزشکان مشارکت کننده در EPS  در نظر گرفته شد. مشابه این امر در اوایل راه اندازی سیستم تجویز الکترونیک در ایران نیز پیش بینی شد بدین ترتیب که درصد قابل توجهی از سهم بیمه در همان روز تجویز به حساب پزشکان واریز می شد. طبعا این موضوع به زودی به فراموشی سپرده شد و سهم بیمه به روال سابق و با چندین ماه تاخیر پرداخت می شود.

اصولا متولی سامانه تجویز الکترونیک در بخش پزشکی نهاد خریدار خدمت است. در جهان سازمان های ارائه کننده خدمات بیمه ای و در ایران سازمان های تامین اجتماعی، بیمه سلامت و خدمات درمانی نیروهای مسلح متولی سامانه های تجویز الکترونیک یا به اصطلاح نسخه الکترونیک هستند. به عبارت بهتر سازمانی که پول خدمات را پرداخت می کند سامانه تجویز الکترونیک را طراحی و اداره می کند. در حقیقت سامانه نسخه الکترونیک یک سیستم حسابداری پیشرفته است که هزینه خدمات پزشکی را بر اساس تعرفه های مصوب محاسبه کرده و با احتساب فراشیز و سهم ارائه کننده خدمت، به گونه ای سند حسابداری صادر می کند. این فرایند قبلا به صورت دستی انجام می شد که مستلزم به کارگیری حجم قابل توجهی نیروی انسانی ماهر و صرف وقت و هزینه و مواد مصرفی فراوان بود. همچنین احتمال اشتباه در محاسبات دستی نیز بسیار بود.

حال به بررسی و مقایسه مزایای استفاده از EPS در پزشکی و دامپزشکی می پردازیم.

سرعت

ویژگی سرعت در تجویز اگر مدت زمان لازم برای نوشتن نسخه در نظر گرفته شود مفهوم وارونه ای پیدا می کند! واضحاٌ نوشتن چند قلم دارو روی برگه نسخه از عملیات جستجو در لیست داروها، انتخاب تعداد، دوز و نحوه مصرف و ثبت و دریافت کد رهگیری در سامانه های تجویز الکترونیک سریعتر انجام می پذیرد. در واقع موضوع سرعت به نوع خاصی از تجویز در برخی نظام های بیمه ای کشورها برمی گردد که طی آن پزشک نسخه بیمار را به داروخانه ای که توسط بیمار معرفی می شود ارسال می کرده که گاه این امر به صورت ارسال از طریق پست انجام می شده است. در این حالت ارسال الکترونیک آنی نسخه به داروخانه منتخب ویژگی سرعت را معنی دار می کند. در مورد تجویزهای دامپزشکی این ویژگی فاقد معنا است و یا دست کم دارای اهمیت نیست.

دقت

ویژگی دقت به جهات مختلف واجد اهمیت است. نسخه دستنویس توسط Prescriber ممکن است از نظر مشخصات بیمار، نوع، تعداد، مقدار، دوز و نحوه مصرف دارو دارای خطا و اشتباه باشد ولی کنترل های پیش فرض سامانه احتمال اینگونه اشتباهات را به حداقل رسانده است. از سوی دیگر در داروخانه Dispenser ممکن است در خواندن دستخط تجویزکننده دچار اشکال شده یا در تحویل نوع دارو و مقدار آن یا توصیه میزان یا روش مصرف دچار خطا شود. این نوع خطا به لحاظ آماری کاملا قابل توجه بوده و گاه به بروز عوارض جدی و حتی تهدید کننده حیات منجر می شده است. از این رو برخی پزشکان مسئول از بیماران درخواست می کنند از داروخانه برای کنترل داروها مجددا به مطب مراجعه کنند. این وضعیت در دامپزشکی بسیار نادر است و وقوع آن در نسخه های انفرادی حیوانات خانگی ممکن است محتمل باشد لیکن در مورد فارم ها به دلیل تنوع بسیار کمتر داروهای دامپزشکی در مقایسه با داروهای انسانی و آشنایی متصدیان یا مسئولان خرید فارم ها با داروها معمولا اتفاق نمی افتد.

جنبه های مثبت محیط زیستی

پیش از EPS در ایران سالانه ده ها میلیون جلد دفترچه بیمه به چاپ می رسید و هر نسخه در سه برگ نوشته می شد. پیداست که حجم عظیمی کاغذ صرف این کار می شد که هزینه بسیار سنگینی به سازمان های بیمه گر تحمیل می کرد. هرچند در سالهای آخر هزینه دفترچه بیمه از بیمه شدگان اخذ و یا از مطالبات پزشکان کسر می شد اما معضل آسیب زیست محیطی از بین رفتن حجم عظیم کاغذ همچنان باقی بود لذا حذف کاغذ در آن حجم از مزایای ملموس EPS محسوب می شود. اما در دامپزشکی با تعداد اندک داروخانه ها نسبت به پزشکی و تفاوت نسخه ها (مثلا نسخه تامین نیاز داروی گاوداری چندهزار راسی که روی یک برگ کاغذ نوشته می شود) به نظر نمی رسد میزان قابل توجهی کاغذ در جریان باشد که حذف آن نتایج معنی دار زیست محیطی به همراه داشته باشد. هرچند از نگاه آرمان گرایانه حذف و جایگزینی هر مقدار کاغذ پسندیده است. 

پرونده الکترونیک سلامت

احتمالا کاربردی ترین ویژگی EPS در پزشکی امکان ثبت و آرشیو مدارک سلامت افراد به صورت متمرکز است. به عنوان مثال فردی که به بیمارستان مراجعه می کند پزشک با وارد کردن کد ملی او به مراجعات قبلی و سوابق آزمایشات، تصویربرداری ها، داروهای دریافتی و اعمال درمانی انجام شده می تواند دسترسی پیدا کند. همینطور در مراکز درمانی سرپایی سوابق تجویز قابل بازیابی است. معلوم نیست سوابق درمانی بیمار در مراکز دیگر قابل دسترسی خواهد بود یا خیر. در هر صورت امتیاز مهمی است که به بهبود تشخیص و مدیریت درمان بیماران کمک خواهد کرد. در EPS پزشکی، محور بیمار است که اطلاعات او با کد ملی که شاخص منحصر به فرد است باز می شود و پزشک با ملاحظه نام، نام خانوادگی، تاریخ تولد و اطمینان از اعتبار بیمه بیمار نسخه دارویی یا خدمات پاراکلینیکی لازم را ثبت می کند. در EPS دامپزشکی محور Owner  یا صاحب دام یا دامداری است که با کد پستی، شناسه دامداری، کد ملی یا شماره تلفن همراه دامدار بارگذاری می شود. نکته دیگری که تشکیل پرونده الکترونیک سلامت را در دامپزشکی مشکل می کند تعدد بیماران و بیماری ها در یک نسخه واحد است. به عنوان مثال دامپزشک به یک گاوداری ۱۰۰ راسی مراجعه می کند و برای یک راس گاو مبتلا به ورم پستان، یک راس گاو مبتلا به کتوزیس، یک راس گاو مبتلا به متریت، دو راس گوساله نوزاد مبتلا به اسهال و یک راس گوساله مبتلا به پنومونی درمان دارویی تجویز می کند. این موضوع در مورد دامداری های بزرگ پیچیده تر می شود زمانی که کلینیسین در یک جلسه مثلا ۱۰۰ راس گاو شیری را مورد معاینه مامایی و یا داخلی قرار می دهد و خود یا همکار دیگر در همان دامداری گوساله دانی را بررسی و معاینه می کند و در یک روز ده ها دستور دارویی و درمانی به اجرا گذاشته می شود. رویه جاری چنین است که دامپروری ها ذخیره معینی از داروهای معمول را تهیه و نگهداری می کنند تا بلافاصله پس از تجویز توسط دامپزشک گله مورد استفاده قرار گیرد. حال در نظام جدید EPS  اگر رویه جاری مبنی بر تدارک حجم مورد نیاز ماهیانه یا چندماهه داروهای مورد نیاز دامداری با یک نسخه تهیه شود در عمل هدف نظام تجویز الکترونیک برآورده نشده و روشن است که امکان نسخه نویسی الکترونیک در روز حضور کلینیسین برای تک تک موارد نیز وجود ندارد.

نظارت

در EPS  پزشکی نظارت از دو جنبه قابل بررسی است. جنبه اول نظارت بر عملکرد فنی پزشک از نظر تجویز منطقی دارو و خدمات و اجتناب از تداخلات گاه خطرآفرین دارویی است که کم و بیش توسط کمیسیونی از اساتید متخصص و فوق تخصص دانشگاه های علوم پزشکی در سازمان های بیمه گر(خریدار خدمت) اعمال می شود. این کمیسیون ها با بهره گیری از امکانات پردازش سامانه در بازه های زمانی معمولا سالانه اقدامات درمانی پزشکان را بررسی و نتایج حاصله از قبیل میانگین اقلام دارویی و آزمایشگاهی تجویز شده توسط پزشک و مقایسه با میانگین تجویز در استان و کشور و نیز تذکر تداخلات دارویی یافت شده را به آگاهی پزشک می رسانند. جنبه دوم نظارت بر ورود و خروج دارو در داروخانه است که جز در مورد داروهای گرانقیمت و خاص در مورد عمده داروهای دیگر چندان کارایی نداشته و کماکان بسیاری از داروها را به هر میزان می توان از داروخانه ها تهیه کرد. در دامپزشکی با توجه به وجود داروهای قاچاق و کانال های تهیه دارو از مبادی غیر از داروخانه، قضاوت در مورد کارایی نظارتی این سامانه مستلزم گذشت زمان است.     

حاشیه های EPS در پزشکی و دامپزشکی

مهمترین نگرانی سامانه های الکترونیکی پزشکی امنیت اطلاعات کاربران است. تجمیع اطلاعات شخصی سلامت افراد در سامانه ها و اخیراً سامانه های یک پارچه تردیدهای جدی در توانایی حفظ و حراست از داده های شخصی را به همراه دارد. به ویژه آنکه شرکت های بیمه و بیمه های تکمیلی بسیار مشتاقند تا سوابق سلامت افراد را در اختیار داشته باشند تا از آن در جهت تغییر نرخ و شرایط بیمه به زیان بیماران سوءاستفاده کنند. همچنین دسترسی مدیران و کارفرمایان به اطلاعات سلامت اشخاص ممکن است به تضییع حقوق ایشان در استخدام یا ارتقاء شغلی منجر شود. متاسفانه باید اذعان داشت که هکرها از طراحان و گردانندگان سامانه ها باهوش تر و غالباً یک گام جلوتر هستند! در مورد EPS دامپزشکی با توجه به نوپایی آن هنوز تجربه خاصی وجود ندارد و باید منتظر آینده بود.

از حاشیه های دیگر به کارگیری سامانه های الکترونیک پارادوکس تسهیل است. تیک زدن ۲۰ قلم آزمایش روی فرم چاپی آزمایشگاه بسیار سریعتر از وارد کردن همان تعداد کد در سامانه نسخه نویسی انجام می شود، در این حالت آنچه تسهیل شده کار محاسبات سازمان بیمه (خریدار خدمت) است نه بهره بردار که در اینجا Prescriber یا پزشک است. اتفاق عجیب و ناخوشایند دیگر برای بیماران این است که بخصوص افراد سالمند یا ناتوان برای پیچیدن داروهای مصرفی دائمی خود به داروخانه مراجعه می کنند و با این پاسخ مواجه می شوند که مثلا داروی فشار خون شما از نسخه قبلی که برای دوماه نوشته شده بود هنوز برای مصرف سه روز باقی است و برای استفاده از مزایای بیمه باید سه روز بعد مجدداً به داروخانه مراجعه کنید که نه تنها تسهیل نیست بلکه تحمیل رنج و زحمت و هزینه های مضاعف بر بیمار است! در اینجا هم باز حساب و کتاب سازمان بیمه گر خریدار خدمت است که مشمول مزایای تسهیل ناشی از بکارگیری سامانه می شود. در دامپزشکی هنوز مزایای تسهیل ناشی از استفاده از سامانه برای دامپزشک تجویز کننده و خریدار خدمت (دامدار) روشن نیست.

جمع‌بندی

تجربه کشورهای پیشرفته نشان می دهد تجویز و مصرف داروهای دامی باید بر مبنای رابطه دامپزشک – دامدار – دام بیمار(VCPR) صورت پذیرد. دامپزشک باید با دامدار رابطه قراردادی داشته و نسبت به وضعیت دامداری آشنایی داشته و تجویز بر مبنای بازدید و معاینه صورت گیرد. لذا دسترسی دامدار به دارو جز در موارد OTC باید کاملا محدود گردد. پایش منظم و تصادفی محصول نهایی (شیر، گوشت، تخم مرغ و...) برای تضمین سلامت جامعه توسط دستگاه حاکمیتی انجام شود. مصرف داروهای نسخه ای فقط و فقط با تجویز دامپزشک مجاز امکان پذیر باشد. این امر حتی با احیای همان نسخه کاغذی هم امکان پذیر است. مفهوم کلیدی بحث احیای نسخه به مثابه دستور مصرف تخصصی و مسئولانه دارو توسط فرد دارای صلاحیت است. حال اگر بنا بر به کارگیری سامانه های الکترونیک باشد رعایت مفهوم تسهیل در طراحی و اجرای سامانه کلید مهم موفقیت آن در دستیابی به هدف خواهد بود.