حکیم مهر- محسن طاهر میرزایی: وقتی از تاب‌آوری نظام سلامت در شرایط بحران سخن گفته می‌شود، ذهن بسیاری از افراد به سمت بیمارستان‌ها، مراکز درمانی و تأمین دارو می‌رود؛ اما واقعیت این است که یکی از مهم‌ترین میدان‌های نبرد با بحران‌ها، جایی است که کمتر دیده می‌شود؛ یعنی نظام مراقبت بیماری‌ها. در شرایطی که جنگ، بلایای طبیعی، جابه‌جایی جمعیت، آسیب به زیرساخت‌ها و حتی تهدیدات زیستی می‌توانند زمینه‌ساز بروز یا گسترش بیماری‌های واگیر شوند، حفظ شبکه مراقبت، دیده‌بانی اپیدمیولوژیک، آزمایشگاه‌های مرجع، برنامه‌های واکسیناسیون و سامانه‌های هشدار سریع، به یکی از ارکان اصلی امنیت سلامت کشور تبدیل می‌شود.
اهمیت این موضوع زمانی دوچندان می‌شود که بدانیم بسیاری از تهدیدات بهداشتی در دوران بحران، صرفاً محدود به بیماری‌های انسانی نیستند. بیماری‌های مشترک انسان و حیوان، بیماری‌های منتقله از ناقلین، تهدیدات مرتبط با امنیت زیستی و حتی سناریوهای احتمالی بیوتروریسم، همگی در نقطه تلاقی حوزه‌های بهداشت، دامپزشکی و سلامت محیط قرار می‌گیرند؛ موضوعی که در سال‌های اخیر در قالب رویکرد «سلامت واحد» بیش از گذشته مورد توجه متخصصان قرار گرفته است.
«دکتر قباد مرادی» رئیس مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در گفت‌وگوی اختصاصی با حکیم مهر، ضمن تشریح اقدامات انجام‌شده برای حفظ تاب‌آوری نظام مراقبت بیماری‌های واگیر در شرایط بحران، از تدوین پروتکل‌های پیشدستانه، حفاظت از زنجیره تأمین واکسن و دارو، استمرار فعالیت آزمایشگاه‌های مرجع، راه‌اندازی و تقویت نظام مراقبت سندرومیک، رصد بیماری‌های منتقله از آب، غذا، حیوانات و ناقلین، تداوم خدمات واکسیناسیون و مراقبت از بیماران مبتلا به سل و HIV سخن گفته است.
وی در این گفت‌وگو با تأکید بر نقش دیده‌بانی بیماری‌ها به عنوان مهم‌ترین مأموریت نظام مراقبت، معتقد است که تاب‌آوری واقعی زمانی معنا پیدا می‌کند که حتی در سخت‌ترین شرایط نیز زنجیره خدمات سلامت، نظام پایش بیماری‌ها و فرآیند شناسایی تهدیدات متوقف نشود. استمرار فعالیت آزمایشگاه مرجع هاری، پایش بیماری‌های منتقله از حیوانات، مراقبت از بیماری‌های ناقل‌زاد در مناطق پرخطر و حفظ برنامه‌های ملی کنترل بیماری‌های واگیر، بخشی از اقداماتی است که به گفته وی مانع بروز بحران‌های ثانویه بهداشتی در کشور شده است.
رئیس مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر وزارت بهداشت در عین حال با اشاره به چالش‌های موجود در تأمین برخی اقلام حیاتی سلامت، بر ضرورت تقویت ذخایر راهبردی، توسعه سامانه‌های هوشمند مراقبت بیماری‌ها، افزایش آمادگی تیم‌های واکنش سریع و توجه ویژه به امنیت زیستی کشور تأکید می‌کند؛ موضوعاتی که نه‌تنها برای نظام سلامت انسانی، بلکه برای حوزه دامپزشکی و مدیریت بیماری‌های مشترک انسان و حیوان نیز از اهمیت راهبردی برخوردار هستند.
حکیم مهر: در شرایط بحران و جنگ، تاب‌آوری نظام سلامت چه تعریفی پیدا می‌کند و چه مؤلفه‌هایی برای حفظ تداوم خدمات بهداشتی اهمیت دارد؟
اگر بخواهم درباره تاب‌آوری مراقبت‌های بیماری‌های واگیر در شرایط جنگ صحبت کنم، باید ابتدا به مفهوم تاب‌آوری نظام سلامت اشاره کنم. تاب‌آوری یعنی ظرفیت نظام سلامت و همه ذی‌نفعان آن، از جمله مردم، برای آمادگی و پاسخ کارآمد به بحران‌ها به گونه‌ای که ضمن حفظ عملکرد سازمانی، بتوانیم با استفاده از درس‌آموخته‌ها به سرعت سازماندهی مجدد انجام دهیم و زنجیره ارائه خدمات دچار وقفه نشود.
بنابراین یک سازمان باید بتواند بحران‌ها را به‌طور مؤثر پیش‌بینی کند، در مواردی که امکان‌پذیر است از وقوع آن‌ها پیشگیری کند، آمادگی لازم را داشته باشد، غافلگیر نشود و بتواند شوک‌ها و فشارهای مختلف را مدیریت کرده و با آن‌ها سازگار شود. همچنین باید در کوتاه‌ترین زمان ممکن به بحران پاسخ دهد و در مرحله بازیابی نیز عملکرد خود را ارزیابی و بازبینی کند. این شوک‌ها می‌توانند طیف گسترده‌ای داشته باشند؛ از بلایای طبیعی و سایر حوادث تا جنگ و بحران‌های گسترده‌ای که شاهد آن هستیم.
حکیم مهر: در حوزه مدیریت بیماری‌های واگیر، مهم‌ترین مأموریت مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر در شرایط بحران چیست؟
مأموریت اصلی ما در حوزه بیماری‌های واگیر، پیشگیری از اپیدمی‌هاست. ما باید برای مواجهه با تهدیدات بهداشتی آمادگی داشته باشیم و نظام دیده‌بانی مؤثری برای بیماری‌های واگیر در اختیار داشته باشیم. واقعیت این است که اگر از من بپرسید مهم‌ترین وظیفه مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر چیست، پاسخ من بیش از ارائه خدمت، «دیده‌بانی» خواهد بود. ما باید به‌طور دقیق بدانیم که در چه نقطه‌ای بیماری در حال افزایش است. در برخی موارد مداخله مستقیم در اختیار خود ماست، اما در بسیاری از موارد ممکن است تمام ابزارهای کنترل در اختیار ما نباشد. حداقل کاری که می‌توانیم انجام دهیم این است که نظام دیده‌بانی را به‌درستی مستقر کنیم تا تهدیدات بهداشتی را به‌موقع شناسایی کنیم. این موضوع شامل شناسایی بیماری‌های نوپدید و بازپدید، ارزیابی خطر، پاسخ سریع و مدیریت تهدیدات بهداشتی است.
حکیم مهر: تداوم خدمات پیشگیرانه و کنترل بیماری‌ها در زمان بحران چه جایگاهی در تاب‌آوری نظام سلامت دارد؟
در ساختاری که مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر در ایران بر اساس آن فعالیت می‌کند، علاوه بر نظام مراقبت و دیده‌بانی، باید بتوانیم خدمات حیاتی را نیز حفظ کنیم. یکی از مهم‌ترین این خدمات، برنامه ایمن‌سازی کشور است. به اعتقاد من، واکسیناسیون یکی از عاقلانه‌ترین، منصفانه‌ترین و باکیفیت‌ترین خدماتی است که در نظام سلامت کشور ارائه می‌شود و تداوم آن در شرایط بحران اهمیت بسیار زیادی دارد.
علاوه بر آن، باید بتوانیم خدمات مرتبط با بیماری‌هایی مانند سل و ایدز را که تعداد مبتلایان آن‌ها نیز کم نیست ادامه دهیم. همچنین بیماریابی، درمان و مراقبت سایر بیماری‌های واگیر مهم کشور نیز باید بدون وقفه دنبال شود. از سوی دیگر، ما در قبال برنامه‌های ملی و بین‌المللی کنترل، حذف و ریشه‌کنی برخی بیماری‌ها نیز تعهداتی داریم که حتی در شرایط بحران باید استمرار پیدا کند.
حکیم مهر: برای ارزیابی میزان تاب‌آوری در نظام سلامت و نظام مراقبت بیماری‌ها چه شاخص‌هایی باید مورد توجه قرار گیرد؟
تاب‌آوری باید دارای شاخص‌های مشخص و قابل اندازه‌گیری باشد. اگر نتوانیم برای تاب‌آوری عدد و معیار تعریف کنیم، بخش زیادی از بحث‌ها در حد مباحث نظری باقی می‌ماند. به همین دلیل معتقدم جامعه علمی و اجرایی کشور باید به سمت سنجش و گزارش تاب‌آوری بر مبنای شاخص‌های کمی حرکت کند. زمانی می‌توانیم ادعا کنیم یک نظام تاب‌آور بوده که بتوانیم میزان آمادگی، عملکرد و توان پاسخگویی آن را با شاخص‌های مشخص اندازه‌گیری کنیم.
در این مسیر، وجود راهبردهای پاسخ به بحران، تعهد مدیریتی در سطوح بالا، مدل مناسب ارائه خدمت، دسترسی مستمر به خدمات و توانمندسازی جامعه از جمله مؤلفه‌های مهم محسوب می‌شوند.
حکیم مهر: یکی از موضوعاتی که هم در حوزه سلامت انسانی و هم در حوزه دامپزشکی اهمیت دارد، ذخایر راهبردی و آمادگی برای شرایط اضطراری است. تجربه نظام سلامت در این زمینه چگونه بوده است؟
یکی از شاخص‌های مهم آمادگی و تاب‌آوری، وجود ذخایر استراتژیک است. واقعیت این است که کمتر بخشی را در کشور می‌توان یافت که از گذشته برای آن چنین تعاریف مشخصی وجود داشته باشد. برای مثال، در حوزه واکسن‌ها از سال‌ها قبل تعریف شده بود که کشور باید دارای ذخیره استراتژیک شش‌ماهه باشد، دانشگاه‌های علوم پزشکی ذخیره سه‌ماهه داشته باشند و در سطح شهرستان‌ها نیز ذخایر یک‌ماهه پیش‌بینی شود. این موضوع می‌تواند یکی از شاخص‌های مهم آمادگی در برابر بحران‌ها باشد.
البته باید بپذیریم که زمانی که حدود دو سال پیش مسئولیت مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر را بر عهده گرفتیم، بخش قابل توجهی از این ذخایر استراتژیک عملاً خالی شده بود، هرچند اصل این سازوکار و این تعاریف از سال‌ها قبل در نظام سلامت کشور وجود داشت.
حکیم مهر: با توجه به تعریفی که از تاب‌آوری ارائه کردید، آیا مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر در عمل توانست در شرایط بحران، عملکردی تاب‌آور از خود نشان دهد؟
اگر بخواهم اقدامات انجام‌شده را به عنوان شواهد تاب‌آوری مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر مطرح کنم، باید بگویم که پیش از آغاز جنگ و به محض دریافت هشدارها و نشانه‌هایی مبنی بر احتمال وقوع بحران، مجموعه‌ای از اقدامات پیشدستانه را آغاز کردیم.
حداقل شش پروتکل عملیاتی پیش از آغاز جنگ تدوین و ابلاغ شد. همچنین برنامه‌هایی برای توزیع مناسب داروها، جلوگیری از تمرکز ذخایر در یک نقطه، توزیع واکسن‌ها، حفاظت از زنجیره سرد و تضمین استمرار خدمات برای حداقل دو تا سه ماه بر اساس ذخایر موجود طراحی و به دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور ابلاغ شد.
این دستورالعمل‌ها در تمامی سطوح اجرایی توزیع شدند و پیش از آغاز بحران نیز ستاد مدیریت بحران تشکیل شد تا هماهنگی‌های لازم از همان ابتدا برقرار باشد.
حکیم مهر: در روزهای ابتدایی بحران، مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر چه اولویت‌هایی را در دستور کار قرار داد؟
از همان روزهای نخست تلاش کردیم ساختار ارتباطی خود را هم در داخل مجموعه و هم با استان‌ها و سایر بخش‌های نظام سلامت حفظ کنیم. ما این احتمال را در نظر گرفته بودیم که زیرساخت‌هایی مانند شبکه آب یا سایر زیرساخت‌های حیاتی ممکن است آسیب ببینند.
علاوه بر این، موضوع بیوتروریسم را نیز به عنوان یکی از سناریوهای احتمالی مدنظر قرار دادیم و به همین دلیل رصد مستمر وضعیت بیماری‌های واگیر را در اولویت قرار دادیم. در همین راستا، نظام مراقبت روتین بیماری‌های واگیر را حفظ کردیم و تلاش شد نظام مراقبت سندرومیک نیز تقویت شود.
حکیم مهر: به نظام مراقبت سندرومیک اشاره کردید. این سامانه چه نقشی در افزایش تاب‌آوری نظام سلامت ایفا کرد؟
یکی از دستاوردهای مهم این دوره، توسعه و راه‌اندازی نظام مراقبت سندرومیک بود. در واقع پس از این بحران، فرایند استقرار این نظام با سرعت بیشتری دنبال شد و اکنون نیز در حال تثبیت آن هستیم.
ما این سامانه را به شکل الکترونیک راه‌اندازی کرده‌ایم و امیدواریم پس از سال‌ها، امکان عملیاتی شدن کامل آن فراهم شود. هدف اصلی این نظام، شناسایی سریع رخدادهای غیرعادی و تهدیدات احتمالی در حوزه بیماری‌های واگیر است تا بتوان در کوتاه‌ترین زمان ممکن نسبت به آن‌ها واکنش نشان داد.
حکیم مهر: برای پایش تهدیدات بهداشتی در دوران بحران چه سازوکارهایی مورد استفاده قرار گرفت؟
ما به‌صورت هفتگی گزارش‌ها و بولتن‌های تخصصی تهیه می‌کردیم. این گزارش‌ها وضعیت سندروم‌های مختلف از جمله تب‌های خونریزی‌دهنده، تب و اسهال و سایر نشانگان مهم را نسبت به هفته‌های قبل بررسی می‌کردند. همچنین نقشه‌های هفتگی پایش بیماری‌ها تهیه و منتشر می‌شد. این موضوع به‌ویژه درباره بیماری‌های منتقله از آب و غذا اهمیت داشت، زیرا در شرایط بحران احتمال افزایش برخی بیماری‌ها مانند اسهال بیشتر می‌شود. اسناد، گزارش‌ها و تحلیل‌های مرتبط نیز به‌صورت مستمر تهیه و در اختیار سطوح مختلف نظام سلامت قرار می‌گرفت تا امکان تصمیم‌گیری سریع‌تر فراهم شود.
حکیم مهر: یکی از مهم‌ترین شاخص‌های تاب‌آوری، استمرار ارائه خدمات حیاتی است. عملکرد نظام مراقبت بیماری‌های واگیر در این زمینه چگونه بود؟
درواقع یکی از مهم‌ترین اهداف ما همین بود. در حوزه واکسیناسیون، با اطمینان می‌توانم بگویم که خدمت متوقف نشد. ممکن است در برخی نقاط و در برخی زمان‌ها، افراد به دلیل شرایط خاص با تأخیر کوتاهی مواجه شده باشند، اما به‌طور کلی روند واکسیناسیون کشور ادامه پیدا کرد. در همین دوره حدود یک میلیون و پانصد هزار نفر خدمات واکسیناسیون دریافت کردند که نشان می‌دهد نظام ارائه این خدمت دچار توقف نشد.
علاوه بر آن، درمان و مراقبت بیماران مبتلا به HIV نیز استمرار پیدا کرد و حدود ۲۵ هزار بیمار تحت پوشش همچنان خدمات خود را دریافت کردند. همچنین خدمات مربوط به حدود ۶ هزار بیمار مبتلا به سل نیز بدون وقفه ادامه یافت. در سایر گروه‌های بیماری نیز اقدامات متعددی انجام شد که شرح کامل آن زمان بیشتری می‌طلبد، اما در مجموع تلاش ما بر این بود که تداوم خدمات مرتبط با بیماری‌های واگیر در شرایط بحران حفظ شود و اختلالی در ارائه این خدمات اساسی ایجاد نشود.
حکیم مهر: یکی از نگرانی‌های مهم در شرایط بحران، افزایش بیماری‌های منتقله از آب، غذا، حیوانات و همچنین تهدیدات زیستی است. در این زمینه چه اقداماتی انجام شد؟
در حوزه مدیریت خطرات گوارشی، با همکاری مرکز سلامت محیط تلاش کردیم طغیان‌های احتمالی ناشی از آب و همچنین بیماری‌های منتقله از طریق حیوانات را به‌طور مستمر رصد کنیم. گزارش‌های مفصلی در این زمینه تهیه شده است. همچنین موضوع بیوتروریسم را به‌صورت جدی مدنظر قرار دادیم و نظام مراقبت خود را برای شناسایی سریع تهدیدات احتمالی تقویت کردیم. خوشبختانه در طول این دوره شاهد طغیان‌های گسترده بیماری نبودیم و توانستیم شرایط را کنترل کنیم.
حکیم مهر: بیماری‌های تنفسی و تهدیدات ناشی از آن‌ها در دوران بحران چگونه پایش شدند؟
بیماری‌های تنفسی نیز یکی از حوزه‌هایی بود که به‌صورت ویژه تحت مراقبت قرار داشت. در چنین شرایطی حتی باید احتمال برخی سناریوهای مرتبط با تهدیدات زیستی را نیز مدنظر قرار داد. گزارش‌های هفتگی بیماری‌های تنفسی که پیش از این نیز به‌صورت روتین تهیه می‌شد، در طول بحران بدون وقفه ادامه پیدا کرد و نظام پایش این بیماری‌ها همچنان فعال باقی ماند.
حکیم مهر: وضعیت آزمایشگاه‌های مرجع کشور و مراکز تخصصی تشخیص بیماری‌های واگیر در دوران بحران چگونه بود؟
تقریباً تمامی آزمایشگاه‌های ما در طول این مدت به ارائه خدمات ادامه دادند. برخی از این آزمایشگاه‌ها در سطح ملی نقش مرجع دارند و نمونه‌های تخصصی از سراسر کشور به آن‌ها ارجاع می‌شود. برای مثال، آزمایشگاه مرجع هاری حتی در روزهای تعطیل و در طول بحران نیز به فعالیت خود ادامه داد. در مواردی که برخی مراکز بر اثر آسیب‌های ناشی از حملات دچار مشکل شدند، به‌سرعت محل جایگزین برای آن‌ها تعیین شد. همچنین برخی مراکز پیشگیری و درمان هاری در تعدادی از شهرستان‌ها دچار آسیب شده بودند که تلاش کردیم در کوتاه‌ترین زمان ممکن مکان‌های جدیدی برای ادامه ارائه خدمات آن‌ها جانمایی شود.
حکیم مهر: در حوزه بیماری‌های منتقله توسط ناقلین، به‌ویژه در مناطق پرخطر کشور، چه اقداماتی صورت گرفت؟
در زمینه بیماری‌های منتقله از طریق ناقلین، به‌ویژه در مناطقی که تراکم جمعیت افزایش یافته بود و در عین حال شرایط زیست ناقلین نیز فراهم بود، مراقبت‌های خود را تشدید کردیم. برای نمونه، در استان‌های شمالی کشور که جمعیت پشه‌ها بیشتر است، مراقبت‌های حشره‌شناسی تقویت شد و مشاوره‌های علمی لازم ارائه شد. نگرانی ما این بود که افزایش جمعیت در برخی مناطق موجب تسهیل انتقال بیماری‌ها شود و به همین دلیل تلاش کردیم با تشدید نظام مراقبت از وقوع چنین رخدادهایی پیشگیری کنیم.
حکیم مهر: برنامه‌های ملی کنترل بیماری‌های قابل پیشگیری با واکسن در دوران بحران چه وضعیتی داشت؟
تمامی برنامه‌های مرتبط با بیماری‌های قابل پیشگیری با واکسن از جمله فلج اطفال، سرخک، سرخجه، سیاه‌سرفه، مننژیت و سایر بیماری‌ها در حوزه تشخیص، نمونه‌گیری، آزمایش، پاسخ و مراقبت ادامه پیدا کرد. تلاش ما این بود که تمامی اجزای زنجیره خدمت حفظ شود و اختلالی در اجرای برنامه‌های مراقبتی و پیشگیرانه کشور ایجاد نشود.
حکیم مهر: اگر بخواهید یک شاخص مشخص برای سنجش تاب‌آوری نظام مراقبت بیماری‌های واگیر در این دوره ارائه کنید، به چه موضوعی اشاره می‌کنید؟
به استمرار نظام مراقبت عفونت‌های تنفسی اشاره خواهم کرد. در ۱۳ دانشگاه علوم پزشکی کشور، بر اساس پروتکل‌های از پیش تدوین‌شده، از مراجعه‌کنندگان درباره علائم تنفسی سؤال می‌شد، از افراد دارای سرفه نمونه‌گیری انجام می‌گرفت و نمونه‌ها بلافاصله به آزمایشگاه‌ها ارسال می‌شد. در تمام هفته‌های بحران، حتی در روزهای یکشنبه که برنامه نمونه‌گیری و ارسال نمونه انجام می‌شد، تلاش کردیم این نظام مراقبت بدون وقفه ادامه پیدا کند و این روند حفظ شد.
حکیم مهر: با وجود موفقیت‌های حاصل‌شده، چه چالش‌ها و نقاط قابل بهبودی در این تجربه وجود داشت؟
واقعیت این است که آمادگی قبلی و پاسخ مناسب داشتیم، اما این به آن معنا نیست که هیچ مشکلی وجود نداشت. طبیعتاً نقاط ضعف و چالش‌هایی نیز وجود داشت که بخشی از آن‌ها برای مردم و فعالان حوزه سلامت ملموس بوده و بخشی دیگر نیز توسط خود ما شناسایی شده است.
برای مثال، اگر شرایط کشور مناسب‌تر بود، می‌توانستیم ذخایر استراتژیک خود را برای دوره‌های طولانی‌تری طراحی و تأمین کنیم. همچنین محدودیت‌های اقتصادی موجود از قبل بر این حوزه تأثیر گذاشته بود. از سوی دیگر، سامانه‌های اطلاعاتی و جمع‌آوری داده‌ها نیازمند پشتیبانی مستمر هستند و قطع اینترنت می‌تواند مشکلاتی در این زمینه ایجاد کند. همچنین تیم‌های واکنش سریع عملکرد خوبی داشتند، اما در برخی حوزه‌ها نیازمند بازنگری و ارتقای سازماندهی و ساختار آن‌ها هستیم.
حکیم مهر: مهم‌ترین دغدغه امروز مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر پس از عبور از مرحله حاد بحران چیست؟
واقعیت این است که امروز بخش قابل توجهی از وقت ما صرف تأمین اقلام حیاتی مورد نیاز نظام سلامت می‌شود. شخصاً بخش زیادی از زمان خود را صرف پیگیری تأمین واکسن‌ها می‌کنم و بخش مهمی از وقت وزیر محترم بهداشت نیز صرف تأمین داروها، واکسن‌ها و اقلام اساسی سلامت می‌شود. داروهای حیاتی از جمله داروهای مورد نیاز بیماران مبتلا به HIV و سایر بیماران خاص باید به‌صورت مستمر در دسترس باشند و این موضوع یکی از دغدغه‌های جدی ماست.
به اعتقاد من، بحران‌ها و جنگ‌ها بیش از همه بر افرادی تأثیر می‌گذارند که هیچ نقشی در ایجاد آن‌ها ندارند؛ بیمار مبتلا به HIV، کودکی که نیازمند دریافت واکسن است و افرادی که برای ادامه زندگی به دارو و خدمات سلامت وابسته هستند. به همین دلیل معتقدم محدودیت‌های ناشی از تحریم‌ها و همچنین پیامدهای جنگ، دسترسی این افراد به خدمات سلامت را دشوارتر می‌کند و این موضوع از منظر انسانی و عدالت در سلامت، مسئله‌ای بسیار مهم و قابل تأمل است.
حکیم مهر: ممنون از فرصتی که در اختیار ما قرار دادید.
هم ارزی تداوم خدمت با تاب آوری سیستم در یک دسته نیست، چون طبق WHO تاب آوری فقط با ثبات outcomeهای اپیدمیولوژیک نه صرفا continuity of care قابل اثبات است.