کودک تبریزی در سه ساعت نخست، واکسن و سرم ضدهاری دریافت کرده بود/ مهم‌ترین مشکل هاری در ایران، سگ‌های بلاصاحب هستند

حکیم مهر-دکتر محسن طاهرمیرزایی: مرگ امیرحسام، کودک چهار‌ساله تبریزی که پس از حمله یک سگ بلاصاحب و ابتلا به هاری جان باخت، بار دیگر زنگ خطر گسترش حیوان‌گزیدگی و ناکارآمدی برنامه‌های کنترل جمعیت و واکسیناسیون سگ‌ها را در کشور به صدا درآورد. انتشار اخباری درباره نبود واکسن هاری در نخستین بیمارستان محل مراجعه و انتقال این کودک میان چند مرکز درمانی، پرسش‌هایی را درباره نحوه ارائه خدمات و احتمال تأخیر در آغاز اقدامات پیشگیرانه به وجود آورد؛ ادعایی که وزارت بهداشت هنوز بررسی آن را پایان‌یافته نمی‌داند.

«دکتر قباد مرادی»، مدیر مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در پاسخ به پایگاه خبری «حکیم مهر» اعلام کرد که براساس بررسی‌های اولیه، کودک در سه ساعت نخست پس از حادثه واکسن و سرم ضدهاری دریافت کرده و در مجموع سه نوبت واکسن برای او تزریق شده است. او در عین حال از اعزام تیمی از وزارت بهداشت برای بررسی تمام جزئیات پرونده و تعیین احتمال وقوع قصور خبر داد. این حادثه در شرایطی رخ داده که تنها در سال گذشته ۴۴۰ هزار فرد حیوان‌گزیده در مراکز پیشگیری و درمان هاری کشور خدمات دریافت کرده‌اند؛ آماری هشداردهنده که نشان می‌دهد مسئله هاری را نمی‌توان صرفاً به درمان پس از گزش محدود کرد و بدون واکسیناسیون سگ‌های صاحب‌دار، سامان‌دهی سگ‌های بلاصاحب و همکاری جدی نهادهای مسئول، خطر تکرار چنین حوادثی همچنان باقی خواهد ماند.

از حمله سگ تا مرگ پس از چهار هفته درمان

ماجرای امیرحسام از حمله یک سگ بلاصاحب در منطقه آخماقیه تبریز آغاز شد؛ حمله‌ای که براساس گزارش‌های منتشرشده، جراحتی عمیق در دست این کودک چهار‌ساله ایجاد کرد. خانواده ابتدا او را به نزدیک‌ترین مرکز درمانی و سپس به بیمارستان محلاتی تبریز منتقل کردند، اما در روایت منتشرشده از حادثه آمده است که این بیمارستان واکسن هاری در اختیار نداشت و کودک برای ادامه درمان به بیمارستان سینا و پس از آن به مرکز دیگری انتقال یافت.

واکسن و سرم ضدهاری سرانجام برای او تزریق شد، اما دوره درمان چهار هفته‌ای نتیجه‌بخش نبود و امیرحسام جانخود را از دست داد.

پس از مرگ این کودک، دو روایت در افکار عمومی شکل گرفت؛ در روایت نخست، نبود واکسن در بیمارستان اولیه و جابه‌جایی میان چند مرکز درمانی به‌عنوان عاملی احتمالی در تأخیر درمان مطرح شد. در مقابل، مسئولان دانشگاه علوم پزشکی تبریز اعلام کردند واکسیناسیون و تزریق سرم طبق دستورالعمل انجام شده و هیچ قصوری در تعداد دوزهای واکسن یا مراقبت‌های لازم رخ نداده است. بررسی‌های انستیتو پاستور ایران نیز ابتلای کودک به هاری را تأیید کرد.

دکتر قباد مرادی، مدیر مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر وزارت بهداشت، در پاسخ به حکیم مهر ضمن تأیید پیگیری جزئیات پرونده گفت: «این کودک سه نوبت واکسن دریافت کرده بود و نوبت نخست واکسن و سرم نیز در همان سه ساعت ابتدایی پس از گزش به او تزریق شد.»

به گفته وی، دانشگاه علوم پزشکی تبریز گزارش‌ها و فرایند درمان این کودک را به‌صورت دقیق بررسی کرده است؛ بااین‌حال، پرونده هنوز از نظر وزارت بهداشت مختومه تلقی نمی‌شود. مرادی از اعزام تیمی از این وزارتخانه به تبریز خبر داد تا همه مراحل درمان، زمان مراجعه، انتقال میان مراکز و اقدامات انجام‌شده بررسی شود و مشخص شود آیا در این فرایند قصوری صورت گرفته است یا خیر.

آیا واکسن و سرم ضدهاری ممکن است شکست بخورد؟

هاری از مرگ‌بارترین بیماری‌های عفونی شناخته‌شده است؛ بیماری‌ای که پس از ظهور علائم بالینی، تقریباً همیشه به مرگ منتهی می‌شود. به همین دلیل، شست‌وشوی فوری و کامل زخم، تزریق واکسن و در موارد گزش شدید، استفاده از سرم یا ایمونوگلوبولین ضدهاری باید بدون اتلاف وقت آغاز شود. سازمان جهانی بهداشت اعلام کرده است که انجام صحیح و به‌موقع مجموعه این اقدامات، تقریباً صددرصد در پیشگیری از مرگ ناشی از هاری مؤثر است.
بااین‌حال، عبارت «تقریباً صددرصد» به معنای تضمین مطلق موفقیت در تمام بیماران نیست.

دکتر قباد مرادی در پاسخ به حکیم مهر توضیح داد که در پزشکی و به‌ویژه بیماری‌های عفونی، به‌ندرت می‌توان اثربخشی یک مداخله را در همه افراد صددرصد تضمین کرد.

وی گفت: «گفته می‌شود واکسن و سرم ضدهاری در حدود ۹۹ تا نزدیک به صددرصد موارد از ابتلا جلوگیری می‌کند؛ اما وقتی این خدمات به صدها هزار نفر ارائه می‌شود، حتی احتمال بسیار اندک شکست نیز ممکن است به تعدادی مورد ابتلا یا مرگ منجر شود.»

در پرونده کودک تبریزی، مسئولان دانشگاه علوم پزشکی شدت و عمق آسیب را از عوامل بی‌نتیجه ماندن درمان عنوان کرده‌اند؛ اما دکتر مرادی هنوز درباره علت دقیق شکست اقدامات پیشگیرانه حکم قطعی صادر نمی‌کند. به گفته او، تیم اعزامی وزارت بهداشت باید همه جزئیات را بررسی کند تا مشخص شود مرگ کودک حاصل یک شکست نادر پزشکی بوده یا در یکی از مراحل مراقبت، انتقال یا درمان، کاستی و قصوری رخ داده است.

۴۴۰ هزار حیوان‌گزیدگی در یک سال؛ زنگ خطری که نباید عادی شود

پرونده امیرحسام تنها یک حادثه تلخ و منفرد نیست؛ این مرگ در پسِ آماری رخ داده که از افزایش جدی مواجهه مردم با حیوان‌گزیدگی حکایت دارد. به گفته مدیر مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر وزارت بهداشت، در سال گذشته ۴۴۰ هزار فرد حیوان‌گزیده برای دریافت خدمات پیشگیری و درمان هاری به مراکز بهداشتی کشور مراجعه کرده‌اند.

دکتر قباد مرادی این آمار را «هشدارآمیز» توصیف کرد و گفت در پنج‌ماهه نخست امسال نیز بیش از ۱۸۰ هزار نفر واکسن، سرم یا دیگر خدمات مرتبط با پیشگیری از هاری دریافت کرده‌اند.

وزارت بهداشت برای ارائه این خدمات، ۹۲۷ مرکز پیشگیری و درمان هاری در نقاط مختلف کشور در اختیار دارد. وظیفه این مراکز، ارزیابی نوع مواجهه، رسیدگی به زخم، تزریق واکسن و در صورت نیاز، تجویز سرم ضدهاری است؛ خدماتی که پس از هر مورد گزش باید در کوتاه‌ترین زمان ممکن در دسترس فرد آسیب‌دیده قرار گیرد.

اما افزایش تعداد مراکز درمانی یا تأمین واکسن و سرم، به‌تنهایی نمی‌تواند مسئله هاری را حل کند. هنگامی که صدها هزار نفر در یک سال دچار حیوان‌گزیدگی می‌شوند، نظام سلامت ناچار است بخش قابل‌توجهی از امکانات، نیروی انسانی و فرآورده‌های پیشگیری را صرف پیامد مشکلی کند که کنترل اصلی آن باید پیش از وقوع گزش و در مبدأ انجام شود.

مرادی دراین‌باره گفت: «مهم‌ترین وظیفه وزارت بهداشت در این زمینه، پیشگیری و درمان پس از گزش است؛ یعنی فرد حیوان‌گزیده به یکی از نزدیک‌ترین مراکز مراجعه کند و خدمات لازم را دریافت کند. اما برای حل اساسی مشکل، باید تعداد گزش‌ها کاهش یابد.»

هاری در ایران حذف نشده است

مدیر مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر وزارت بهداشت همچنین بر ضرورت استفاده دقیق از اصطلاحات علمی تأکید کرد و گفت هاری در ایران «ریشه‌کن» نشده است. به گفته وی، آبله تنها بیماری انسانی است که تاکنون در جهان ریشه‌کن شده و وقتی یک بیماری همچنان در نقاط مختلف دنیا گزارش می‌شود، نمی‌توان از ریشه‌کنی آن سخن گفت.
مرادی توضیح داد: «در مورد هاری، هدف جهانی حذف مرگ انسانی ناشی از گزش حیوان آلوده است؛ یعنی هیچ انسانی بر اثر هاری منتقل‌شده از حیوان جان خود را از دست ندهد. برخی کشورها به این هدف رسیده‌اند، اما متأسفانه ما همچنان موارد مرگ انسانی داریم.»

حلقه مفقوده کنترل هاری؛ از سگ‌های صاحب‌دار تا جمعیت بلاصاحب

دکتر قباد مرادی مهم‌ترین چالش کنترل هاری در ایران را وضعیت سگ‌ها، به‌ویژه سگ‌های بلاصاحب، دانست و گفت کشورهای موفق ابتدا منشأ اصلی انتقال بیماری را مدیریت کرده‌اند.

وی افزود: «هر فردی که سگ نگهداری می‌کند باید حیوانش قابل‌شناسایی باشد، برای آن شناسنامه بهداشتی دریافت کند، واکسن هاری را تزریق کند و واکسیناسیون یادآور را نیز هر سال ادامه دهد.»

بااین‌حال، به گفته مدیر مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر وزارت بهداشت، هنوز برنامه‌ای منظم و برخوردار از بودجه کافی برای پوشش کامل واکسیناسیون سگ‌های صاحب‌دار وجود ندارد. از سوی دیگر، افزایش و پراکندگی سگ‌های بلاصاحب نیز به معضلی ماندگار تبدیل شده است؛ مسئله‌ای که او می‌گوید در سه دهه فعالیتش در نظام سلامت همواره مطرح بوده، اما هنوز راه‌حلی پایدار برای آن اجرا نشده است.

مرادی گفت: «سازمان‌های مسئول باید بودجه مورد نیاز را دریافت کنند تا صاحبان سگ‌ها مکلف به واکسیناسیون حیوانات خود شوند. درباره سگ‌های بلاصاحب نیز باید براساس تجربه‌های موفق دنیا، برنامه مشخصی برای جمع‌آوری، نگهداری، عقیم‌سازی و مدیریت جمعیت وجود داشته باشد.»

درمان پس از گزش، جای پیشگیری در مبدأ را نمی‌گیرد

شبکه وزارت بهداشت در مرحله پس از حیوان‌گزیدگی وارد عمل می‌شود، اما جلوگیری از شکل‌گیری این مواجهه به همکاری چندین دستگاه نیاز دارد. وقتی مدیریت سگ‌های صاحب‌دار و بلاصاحب ناقص باشد، مسئولیت اصلی عملاً به انتهای زنجیره منتقل می‌شود؛ یعنی جایی که کودک یا بزرگسالی گاز گرفته شده و باید در کوتاه‌ترین زمان ممکن واکسن و سرم دریافت کند.

مرگ کودک تبریزی نشان داد که حتی دسترسی به خدمات پیشگیری پس از گزش نیز نباید جایگزین کنترل بیماری در حیوانات شود. واکسن و سرم، آخرین سد دفاعی در برابر هاری هستند؛ در حالی که واکسیناسیون حیوانات، مالکیت مسئولانه، کنترل زادآوری، مدیریت پسماند و کاهش حضور سگ‌های بلاصاحب در محیط‌های شهری و روستایی می‌تواند احتمال گزش و انتقال بیماری را پیش از رسیدن به مرحله درمان کاهش دهد.

مدیر مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر وزارت بهداشت، حل این معضل را نیازمند «هماهنگی بین‌بخشی جدی» و مشارکت مردم دانست و تأکید کرد تا زمانی که هر دستگاه تنها به بخش محدودی از وظایف خود بپردازد، زنجیره انتقال هاری به‌طور مؤثر قطع نخواهد شد.

پرونده امیرحسام باید شفاف و بدون ابهام بسته شود

دکتر قباد مرادی تأکید کرد که وزارت بهداشت در کنار بررسی‌های دانشگاه علوم پزشکی تبریز، تیمی را برای ارزیابی تمام جزئیات پرونده اعزام می‌کند تا احتمال وقوع قصور مشخص شود. اعلام عمومی نتیجه این بررسی، هم برای خانواده کودک و هم برای حفظ اعتماد مردم به شبکه پیشگیری و درمان هاری ضروری است.

این شفاف‌سازی نباید با هدف یافتن یک مقصر از پیش تعیین‌شده انجام شود؛ بلکه باید روشن کند آیا دستورالعمل‌های موجود به‌درستی اجرا شده‌اند، مراکز درمانی از امکانات ضروری برخوردار بوده‌اند و مسیر ارجاع بیمار با سرعت و دقت لازم طی شده است یا خیر. اگر قصوری رخ داده باشد، مسئولیت آن باید مشخص شود و اگر اقدامات درمانی کامل و صحیح بوده است، دلایل علمی شکست پیشگیری باید به‌روشنی برای جامعه توضیح داده شود.

مسئولیت کنترل هاری تنها بر عهده وزارت بهداشت نیست

آمار ۴۴۰ هزار مورد حیوان‌گزیدگی در یک سال نشان می‌دهد که کشور با حادثه‌ای پراکنده و استثنایی روبه‌رو نیست.

هر مورد گزش می‌تواند خانواده‌ای را در معرض اضطراب، درمان‌های چندمرحله‌ای و در موارد نادر، فقدانی جبران‌ناپذیر قرار دهد. ادامه این وضعیت به معنای پذیرفتن چرخه‌ای است که در آن دستگاه‌های مختلف هرکدام تنها بخشی از مسئولیت را بر عهده می‌گیرند، اما نتیجه نهایی همچنان افزایش گزش و تداوم مرگ‌های انسانی است.

مرگ امیرحسام باید فراتر از یک خبر تلخ، به نقطه‌ای برای بازنگری در برنامه ملی کنترل هاری تبدیل شود؛ برنامه‌ای که مسئولیت هر دستگاه، بودجه مورد نیاز، شیوه نظارت، شاخص‌های ارزیابی و سازوکار پاسخ‌گویی در آن روشن باشد. هدف نهایی نیز نباید فقط درمان بیشتر افراد حیوان‌گزیده باشد، بلکه باید کاهش تعداد گزش‌ها و رساندن مرگ انسانی ناشی از هاری به صفر باشد.