بی‌هوشی و بی‌حسی در بیماران مراقبت‌های بحرانی - مصطفی قلاوند، پویا غفاری

بی هوشی و بی حسی در بیماران مراقبت های بحرانی

مصطفی قلاوند

عضو وابسته جامعه دامپزشکی حیوانات کوچک ISAVA

پویا غفاری

دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی کردستان

ماهیت متنوع بیماران مراقبت ویژه در الزامات بسیار متنوع بیهوشی آن ها منعکس می شود. با این حال، با بهینه کردن بیمار پیش از بیهوشی، اجتناب از دپرسیون عملکرد قلبی و تنفسی، و برنامه ریزی دقیق برای عوارض احتمالی، خطر بیهوشی عمومی کاهش می یابد. مانیتورینگ گوش به زنگ بیمار در طول دوره ی بیهوشی اجازه ی تشخیص زودهنگام عوارض را می دهد و متخصص بیهوشی را قادر می سازد تا در صورت وقوع مشکل آن را برطرف کند.

بی دردی بهینه ی بیماران مبتلا به بحران نیاز به ارزیابی مناسب ریسک، انتخاب دقیق ضد دردها، و رویکرد فردی دارد. علیرغم بسیاری از چالش های موجود در درمان بیماران مبتلا به بحران، پزشک بالینی تیزبین می تواند بیهوشی امن و اثربخش و بی دردی بدون به خطر انداختن ثبات بیمار را فراهم کند

بیهوشی برای بیماران بدحال حوزه ای تخصصی است که شامل گروه متنوعی از بیماران با فرآیندهای بیماری مختلف است که باعث افزایش خطر بیهوشی عمومی می شود. خطر ممکن است بنا به دلایل مختلفی افزایش یابد (جدول 1).

بیماران در واحد مراقبت ویژه اغلب نیاز به بیهوشی اورژانسی دارند، که باعث کاهش زمان تشخیص و برنامه ریزی، و اغلب تعداد کم پرسنل موجود می شود. این امر خطر بیهوشی بیمار را افزایش می دهد، که با افزایش وضعیت ASA مربوط به موارد اورژانسی نشان داده می شد. سیستم امتیازدهی برای رتبه بندی بیماران بر اساس خطر عوارض کشنده ی ناشی از بیهوشی عمومی آن ها استفاده می شود:

-        رده 1. بیماران سالم. بیهوشی عمومی حداقل خطر را دارد.

-        رده 2. بیماری سیستمیک خفیف، مثل عفونت محلی، بیماری قلبی کنترل شده.

-        رده 3. بیماری شدید سیستمیک، مثل تب، آنمی، هیپوولمی خفیف.

-        رده 4. بیماری شدید سیستمیک که تهدیدی برای حیات است – انتظار نمی رود بیمار بدون عمل زنده بماند، مثل عدم جبران قلبی، شوک سپتیک.

-        رده 5. بیماری تهدید کننده ی حیات. انتظار نمی رود بیمار با یا بدون مراقبت تا 24 ساعت آینده زنده بماند، مثل شوک شدید، ترومای شدید، بدخیمی ها یا عفونت های لاعلاج.

-        E . با توجه به موارد اضطراری، سطح رده ی 1 ASA  بیمار افزایش می یابد.

نکات کلیدی

-        بیهوشی ایمن نیاز به نظارت دقیق و دانش قوی اثر داروهای بیهوشی مختلف روی سیستم های مختلف اندام ها دارد.

-        آمادگی و پیش بینی عوارض احتمالی در تضمین نتایج خوب کمک کننده هستند.

-        مسکن درمانی در بیماران مبتلا به بحران باید فردی باشد زیرا پاسخ های بسیار متغیری به ضد دردها وجود دارد.

-        امن ترین روش تسکین درد در بیماران مبتلا به بحران شامل انتخاب عوامل برگشت پذیر و تیتراسیون دقیق است.

روش بیهوشی عمومی برای بیماران مبتلا به بحران

به هنگام بیهوش کردن یک بیمار مبتلا به بحران باید نیازمندی های فردی بیمار را در نظر داشت، و بنابراین امکان تشریح یک پروتوکل بیهوشی منفرد مراقبت بحرانی که در تمام بیماران کاربردی باشد وجود ندارد. با این حال، برخی اصول باید در بیهوشی بیماران با ریسک بالا استفاده شود.

تثبیت بیمار

بیمار باید تا حد امکان پیش از بیهوشی تثبیت شود. بسیاری از داروهای بیهوشی عملکرد قلبی عروقی و تنفسی را کاهش می دهند. این امر باعث کاهش پرفیوژن و اکسیژنه شدن بافت هایی همچون کبد، کلیه ها، قلب، و مغز می شود، و مسئول برخی عوارض جانبی ناشی از بیهوشی عمومی است. در بیمار سالم، با عملکرد قلبی عروقی سالم، دپرسیون قلبی عروقی القا شده توسط بیهوشی منجر به خطرات قابل توجه نمی شوند. با این حال، زمانی که اکسیژن رسانی پیش از بیهوشی کاهش می یابد (مثل بیماری قلبی، آنمی، بیماری ریوی، یا اختلالات الکترولیت) یا زمانی که عملکرد اندام نارسا منجر به ناتوانی در تنظیم جریان خون می شود (مثل نارسایی کلیوی یا آسیب تروماتیک مغزی)، اثر آرامبخشی داروهای بیهوشی ممکن است منجر به کاهش قابل توجه اکسیژن رسانی بافتی شود.

بنابراین بهینه سازی بیمار پیش از تجویز داروهای بیهوشی ضروری است. این کار ممکن است شامل درمان با مایعات درون وریدی، تزریق گلبول های قرمز خون، بهبود ناهنجاری های الکترولیتی، و بهبود عملکرد ریوی با تخلیه ی پلورال افیوژن ها و پنوموتوراکس باشد. استراتژی های دیگری که باید برای تثبیت بیمار پیش از بیهوشی استفاده شوند شامل کاهش فشار درون جمجمه ای بالا که از قبل وجود دارد، گرم کردن بیماران هیپوولمیک، درمان هیپوگلیسمی، و استفاده از مایع درمانی برای کاهش آزوتمی در بیماران دارای نارسایی کلیوی است.

بخش دارویی: عملکرد قلبی و تنفسی

داروهایی باید انتخاب شوند که حداقل تاثیر روی عملکرد قلبی و تنفسی را داشته باشند. علاوه بر ایجاد پرفیوژن بافتی پیش از بیهوشی، compromise بیمار می تواند با اجتناب از داروهای بیهوشی که دپرسیون های میوکارد، عروقی، و تنفسی بیشتری ایجاد می کنند به حداقل رسانیده شود. داروهایی که به بهترین نحو عملکرد قلبی عروقی و تنفسی را حفظ می کنند شامل اوپوئیدها (مثل مورفین، فنتانیل)، بنزودیازپین ها (مثل میدازولام، دیازپام)، کتامین، و اتومیدات هستند. در مقابل، کاهش انقباضات قلبی، وازودیلاسیون، و هیپوونتیلاسیون از تجویز داروهایی مثل پروپوفول، تیوپنتال، و اغلب داروهای بیهوشی فرار اشتنشاقی (مثل هالوتان، ایزوفلوران، و سووفلوران) ناشی می شوند. جز در حضور دپرسیون شدید بیمار، اپوئیدها، بنزودیازپین ها، اتومیدات ها، و کتامین ها بعید است که در صورت استفاده شدن به تنهایی عمق بیهوشی قابل قبولی ایجاد کنند. با این حال، زمانی که در ترکیب با داروهای نگهداری بیهوشی (مثل داروهای بیهوشی فرار استنشاقی) استفاده می شود، دوز داروی نگهدارنده مورد نیاز می تواند کاهش یابد. کاهش دوز تجویز شده دپرسیون قلبی عروقی و تنفسی حاصل را کاهش می دهد.

برگشت پذیر بودن دارو

توانایی معکوس کردن داروهای بیهوشی امکان حذف هرگونه compromise  القا شده توسط بیهوشی در بیمار را فراهم می کند. اگرچه داروهایی مثل اپوئیدها، بنزودیازپین ها، و کتامین کمترین عوارض جانبی را ایجاد می کنند، در حضور دپرسیون های شدید قلبی عروقی، تنفسی، یا نورولوژیکی حتی این داروها نیز ممکن است منجر به بی ثباتی بیمار یا تکسین طولانی مدت شوند. بنابراین استفاده از اوپوئیدها (معکوس شده با استفاده از آنتاگونیست اپوئیدی مثل نالوکسون) و بنزادیازپین ها (معکوس شده با استفاده از فلومازنیل) در اغلب بیماران با compromise شدید سودمند است. دوز عامل معکوس کننده اغلب نیاز به تکرار دارد، زیرا هم نالوکسون و هم فلومازنیل نیمه عمر پلاسمای نسبتا کوتاهی دارند و احتمالا با تجویز آگونیست اوپوئید یا بنزودیازپین بیشتر باقی می مانند. تزریق داروی معکوس کننده باید همیشه علیرغم نیاز به تزریق سریع این عوامل به هنگام بدتر شدن شرایط بیمار، به آهستگی انجام شده و تا اثر دلخواه تیتر شود. به خصوص نالوکسون در صورت تزریق سریع یا دوز بیشتر از میزان مورد نیاز برای معکوس کردن آگونیست های اوپوئیدی با اثرات جانبی قلبی عروقی همراه است. تهیه ی رقت 1:10 از عامل معکوس کننده با رقیق سازی در سالین تزریق آهسته ی درون وریدی حجم های کم دارویی را تسهیل می کند.

دوز و مسیر تجویز

بسیاری از بیماران دچار بحران حساسیت بیشتری به داروهای بیهوشی دارند. این امر ممکن است در وضعیت شوک، که نسبت بیشتری از برون ده قلبی به مغز هدایت می شود رخ دهد. بنابراین مغز نسبت بیشتری از داروی تجویز شده را دریافت می کند، و به دلیل وجود اختلال سد خونی مغزی، داروهای بیهوشی می توانند راحت تر به نوزون های مرکزی وارد شده و دپرسیون CNS  ایجاد کنند. در هیپوپروتئینمی، اتصال داروها به پروتئین کاهش یافته و بنابراین شکل های غیر متصل فعال دارو افزایش می یابد. بنابراین دوز داروی بیهوشی مورد نیاز کاهش می یابد، با این حال مقدار پیش بینی کاهش دوز مورد نیاز دشوار است. به همین دلیل، تزریق داروها  "تا زمان اثر ” توصیه می شود. این مساله هم انتخاب دارو (همه ی داروها نباید به تدریج داده شوند، به عنوان مثال باربیتورات ها به صورت تزریق بولوس تجویز می شوند) و هم مسیر تجویز را تحت تاثیر قرار می دهد. تزریق دارو به صورت درون وریدی اجازه ی دادن دارو به صورت آهسته تا زمانی که مقدار تسکین یا بیهوشی مد نظر به دست آید را می دهد. این مساله در تضاد با القای بیهوشی زیرجلدی یا عضلانی است، که دوز انتخابی به طور کامل تجویز می شود، و خطر اوردوز ناخواسته ی بیمار را افزایش می دهد.

برنامه ریزی برای عوارض احتمالی

عوارض ممکن است ناشی از اثر مستقیم داروی بیهوشی (مثل افت فشار خون، برادی کاردی، هیپوونتیلاسیون، هیپوترمی)، از روش جراحی (مثل خونریزی، آریتمی، درد)، یا از بیماری بیمار (مثل هیپوگلیسمی، اختلالات الکترولیتی، بیماری راه هوایی بالایی یا پایینی) باشند. هنگامی که عوارض بالقوه تعیین شده، باید برنامه ریزی برای نظارت و درمان وقوع آن ها انجام شده، و دستگاه های مانیتورینگ، داروها و دیگر تجهیزات مورد نیاز به راحتی در دسترس باشند. نمونه هایی از عوارض بالقوه و منابعی که باید فراهم شوند در جدول 2 ارائه شده اند. داروهای اورژانسی باید همیشه هنگامی که CPR نیاز است در دسترس باشند. جدول 3 لیستی از داروها و تجهیزات توصیه شده برای جعبه ی اورژانس یا کرش کارت را ارائه می کند، که همیشه باید جایی که بیهوشی انجام می شود در دسترس باشند. در دسترس بودن باید به کرات انجام شود تا تضمین شود داروها مصرف یا منقضی نشده اند.

همه ی بیماران با خطر بالا که بیهوش می شوند باید دسترسی مسیر هوایی و درون ویریدی ایمنی داشته باشند. در حضور دپرسیون قلبی عروقی، تجویز اکسیژن مکمل برای بهبود اکسیژن رسانی بافتی ضروری است. بیماران ممکن است نیاز به تهویه ی کمکی داشته باشند و بنابراین لوله گذاری داخل تراشه باید همیشه در آغاز بیهوشی انجام شود. دسترسی درون وریدی در مورد بیماران نیازمند تجویز اورژانسی دارو ضروری است، و همچنین اجازه ی مایع درمانی را در طول بیهوشی می دهد. اغلب بیماران در خطر قرار دادن کاتترهای درون وریدی متعدد سودمند است، و تجویز مایعات، فرآورده های خونی، داروهای حمایت فشار خون، و ادجوانت های قابل تزریق مسکن و بیهوشی را تسهیل می کند.

تکنیک های مانیتورینگ قلبی عروقی و تنفسی

پارامترهایی که معمولا در بیماران دچار بحران دستخوش بیهوشی نظارت می شوند شامل ضربان قلب، میزان تنفس، و فشار خون است. این پارامترها اجازه ی برآورد کفایت خروجی قلبی، حجم پلاسما، و عملکرد تنفسی را می دهد. علاوه بر این استفاده از پالس اکسیمتری، برای آشکار کردن کاهش اکسیژنه شدن شریانی، و کاپنومتری، برای به دست آوردن برآوردی از فشار CO2  شریانی، اندیکاسیون بیشتری از عملکرد تنفسی را فراهم می کند. اندازه گیری دمای بدن نیز به دلیل عوارض جانبی روی عملکرد تنفسی و قلبی و کاهش نیاز به داروهای بیهوشی ناشی از هیپوترمی مفید است. نظارت بر این پارامترها نه تنها متخصص بیهوشی را قادر می کند تا عملکرد قلبی و تنفسی بیمار را پیگیری کند، بلکه همچنین هشدار زودهنگام از عوارضی همچون هیپوولمی، خونریزی، یا کلاپس ریوی (مثلا به دلیل پنوموتوراکس یا تجمع افیوژن ریوی) ارائه می کند. گرفتن ECG  اگرچه به طور کلی نسبت به ارزیابی برون ده قلبی (مثل کیفیت نبض، رنگ غشای مخاطی، و فشار خون) مزیت خاصی در ارزیابی عملکرد قلبی ندارد، زمانی که آریتمی یا اختلالات الکترولیتی وجود دارد ضروری است. دیگر دستگاه های مانیتورینگ که ممکن است برای برخی بیماران نیاز باشند کاتتریزاسیون ادراری برای ارزیابی عملکرد کلیوی، کاتتریزاسیون ورید مرکزی برای اندازه گیری CVP، و آنالیز و الکترولیت خون است.

داروهای بیهوشی و مسکن

آرام بخش ها، مسکن ها، و داروهای پیش بیهوشی

آرامبخشی که اغلب برای بیماران در معرض خطر استفاده می شود ترکیبی از یک اوپوئید (مثل مورفین یا فنتانیل) همراه با بنزودیازپین (مثل دیازپام یا میدازولام) است. هر دو رده ی دارویی مزایای برگشت پذیر بودن و حداقل اثرات زیان آور روی عملکرد قلبی عروقی یا تنفسی در دوزهای بالینی استفاده شده را دارند. آن ها سریع العمل هستند، و بنابراین می توانند به راحتی با تزریق آهسته ی درون وریدی تا اثر مد نظر تجویز شوند، و بنابراین از اوردوز ناخواسته اجتناب شود. در بیمارانی که دپرسیون قلبی عروقی یا دپرسیون سیستم عصبی مرکزی دارند، آرامبخش مناسب برای عمل های جزئی (مثل رادیوگراف یا توراکوسنتز) می تواند با تجویز یک ترکیب دارویی اپوئیدی/بنزودیازپنی به دست آید. این ترکیب همچنین یک پیش داروی عالی پیش از ایجاد بیهوشی فراهم می کند، که هم آرام بخشی برای کاهش دوز مورد نیاز از داروهای ایجاد و حفظ بیهوشی، و هم بی حسی پیشگیرانه برای جراحی یا دیگر مداخلات دردناک فراهم می کند. این ترکیب آرامبخش همچنین منع مصرف کمی دارد؛ در مورد دپرسیون مشخص CNS اپوئیدها ممکن است هیپوونتیلاسیون ایجاد کنند که برای ایجاد افزایش فشار داخل جمجمه کافی است، و بنابراین عملکرد تنفسی باید به دقت در این بیماران نظارت شود.

زمانی که آرام بخش برای عمل های جزئی مورد نیاز است، برخی بیماران خاص ممکن است به وسیله ی ترکیب اپوئید/بنزادیازپین به سطح آرام بخشی مورد نظر دست پیدا نکنند. نمونه هایی از این موارد که این مساله مشکل ایجاد می کند در بیمارانی که تهاجمی هستند اما وضعیت سلامت آن ها ضعیف است و همچنین در بسیاری از گربه ها است. داروهای موجود که آرام بخشی قابل اطمینان را فراهم می کنند شامل آسپرومازین، که وازودیلاسیون و افت فشار خون ایجاد می کند، و آگونیست های آلفا-2، که دپرسیون قلبی و تنفسی ایجاد می کنند هستند. هدف دست یابی به آرام بخشی کافی برای کاتتریزاسیون درون وریدی در این بیماران است، و بعد از آن داروهایی همچون پروپوفول یا اپوئیدهای دیگر می توانند به آهستگی به صورت درون وریدی تجویز شوند تا به عمق آرامبخشی مورد نیاز دست پیدا کرد. اگر ترکیب اپوئید/بنزودیازپین آرام بخشی کافی به منظور کاتتریزاسیون درون وریدی ایجاد نکد، دوز کم کتامین عضلانی می تواند افزوده شود. با این حال این مخلوط به دلیل خطر تاکی کاردی القا شده توسط کتامین، نارسایی دیاستولی، و بدتر شدن عملکرد قلبی نباید در گربه های دارای کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک استفاده شود. به استثنای نارسایی کنترل نشده ی قلب، این گربه ها معمولا می توانند دوز کم آسپرومازین را در ترکیب با یک اوپوئید تحمل کنند، که معمولا منجر به آرام بخشی کافی برای کاتتریزاسیون درون ویریدی و تجویز پروپوفول یا اتومیدات در صورت نیاز به آرام بخشی بیشتر می شود.

داروهای القای بیهوشی

داروهای بیهوشی تزریقی که می توانند برای القای بیهوشی استفاده شوند شامل پروپوفول، اتومیدات، و ترکیب کتامین/بنزودیازپین هستند. داروهای آگونیست اوپوئیدی خالص نیز می توانند برای القای عمق بیهوشی کافی برای لوله گذاری درون تراشه استفاده شوند؛ دوزهای بیشتر برای تسکین و آرام بخشی در بیماران سالم تر نیاز است، با این حال در بیماران مبتلا به دپرسیون القای بیهوشی ممکن است با تجویز دوز بسیار کمتر ایجاد شود. القای بیهوشی در بیماران compromised باید همیشه با تجویز آهسته ی درون وریدی دارو انجام شود تا از اوردوز با داروی بیهوشی جلوگیری شود. القای بیهوشی با ماسک توسط داروهای بیهوشی فرار استنشاقی به دلیل دشواری نظارت بر عمق بیهوشی و دوز بالای داروی بیهوشی مورد نیاز که باعث دپرسیون قلبی عروقی قابل توجه می شود، توصیه نمی شود.

پروپوفول غالبا به عنوان داروی القای بیهوشی استفاده می شود، با این حال، به دلیل ایجاد دپرسیون قلبی عروقی ارزش محدودی به عنوان داروی تکی دارد.

دوز داروی القای بیهوشی مورد نیاز باید همیشه با تزریق پیش دارو کاهش یابد. ترکیب کتامین/بنزودیازپین به دلیل نداشتن دپرسیون قلبی عروقی، داروی القای بیهوشی سودمندی در اغلب بیماران است، با این حال این استراتژی در بیماران مبتلا به بیماری CNS و گربه های مبتلا به کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک منع شده است. اتومیدات نیز هیچ اثری روی عملکرد قلبی عروقی یا تنفسی ندارد، و بنابراین برای استفاده در بیماران مبتلا به بحران شدیدتر مناسب است، اگرچه شواهدی وجود دارد که اتومیدات در صورت وجود سپسیس انتخاب بدی است. در بیماران شدیدا در خطر، زمانی که تکنیک بیهوشی کاملا برگشت پذیر نیاز است، القای بیهوشی باید با استفاده از آگونیست های اوپوئیدی انجام شود.

عوامل حفظ بیهوشی عمومی

حفظ بیهوشی عمومی معمولا با استفاده از داروهای بیهوشی فرار مثل ایزوفلوران و سووفلوران انجام می شود. اگرچه این داروها وازودیلاسیون ایجاد می کنند، این اثرات جانبی می تواند با کاهش غلظت تجویز شده کاهش یابد. این کار با تجویز ضد دردها و آرام بخش ها در پیش داروی بیهوشی، تجویز تزریق اپوئیدهای بیشتر یا کتامین در طول جراحی، استفاده از بلوکه کننده های عصبی موضعی، و تجویز اپوئیدهای اپیدورال یا داروهای بیهوشی موضعی انجام می شود. تزریق پروپوفول جایگزینی برای داروهای بیهوشی فرار فراهم می کند، با این حال مقدار دپرسیون قلبی عروقی ایجاد شده قابل مقایسه است و بنابراین این تکنیک به طور کلی مزایای کمی دارد. اگر بیهوشی تماما درون وریدی انتخاب شود، بیمار از تجویز اکسیژن مکمل و تهویه ی کمکی بهره مند می شود، و بنابراین لوله گذاری تراشه ای باید انجام شود. جدول 4 نمونه هایی از تکنیک های بیهوشی استفاده شده در بیماران مبتلا به بحران را نشان می دهد.

بی دردی در بیماران دچار بحران

بیدردی برای بیماران مبتلا به بحران معمولا به دلیل پوتنسی بالای فعالیت بیدردی، برگشت پذیر بودن، و بروز کم عوارض جانبی، با استفاده از آگونیست های اپوئیدی خالص به دست می آید. بسیار مهم است که رژیم های ضد درد را برای بیماران مبتلا به بحران اختصاصی کرد زیرا وضعیت بیماری می تواند به شدت بر پاسخ های دارویی تاثیر بگذارد. در اغلب بیماران به شدت آسیب دیده، تجویز اپوئیدهای آگونیست خالص ممکن است منجر به سطح غیر قابل قبول آرام بخشی یا دپرسیون قلبی عروقی شود. در این بیماران دوز اپوئید باید کاهش یابد. بی دردی موثر می تواند با کاهش دوز با تجویز همزمان ادجوان های ضد درد مثل دوزهای کم کتامین، تزریق دوز کم از مدتومیدین، یا استفاده از بی حسی موضعی به دست آید. کاتترهای زخم برای بی حسی موضعی مناسب هستند. تجویز اپیدورال اپوئیدها یک روش موثر ارائه ی بی دردی بدون عوارض جانبی تجویز سیستمیک فراهم می کند. استفاده از NSAID  ها نیز می تواند در بیماران دارای پرفیوژن مناسب بافتی در نظر گرفته شود. زمانی که NSAID ها به عنوان ضد درد دارویی استفاده می شوند ممکن است اجازه استفاده از دوزهای کمتر اپوئید ها را بدهند. مخلوط آگونیست/آنتاگونیست اپوئیدها مثل بوپرنورفین و بوتورفانول باید با احتیاط در بیماران مبتلا به بحران استفاده شود، زیرا آن ها به آسانی قابل برگشت نیستند.

منابع

Small Animal Emergency and Critical Care Medicine, Rozanski and Rush