آزمایش نمونه‌های تشخیصی انسانی در آزمایشگاه‌های دامپزشکی - دکتر کامبیز امجدی گلپایگانی، دکتر سعید یغفوری

حمایت آزمایشگاه دامپزشکی از بهداشت عمومی در پاسخ به کووید-۱۹

آزمایش نمونه های تشخیصی انسانی در آزمایشگاه های دامپزشکی

مترجمین:

دکتر کامبیز امجدی گلپایگانی، معاونت سلامت اداره کل دامپزشکی هرمزگان

دکتر سعید یغفوری، کارشناس آزمایشگاه مولکولی اداره کل دامپزشکی استان هرمزگان

پاندمی کووید 19 باعث ایجاد فشار بی سابقه بر خدمات بهداشت عمومی در سراسر دنیا شده است. جهت به حداقل رساندن فشارهای ناشی از این ویروس به سرعت در حال گسترش، رویکرد مشترک بین رشته های مورد نیاز است. سازمان دامپزشکی به وسیله فراهم کردن تجهیزات و آزمایشگاه های دامپزشکی مناسب می تواند به افزایش فوق‌العاده تقاضا جهت تست های انسانی SARS-COV 2 به خدمات بهداشت عمومی یاری رساند. در برخی کشورها ظرفیت خدمات آزمایشگاه های تشخیصی انسانی به حداکثر رسیده است و به صورت جایگزین از آزمایشگاه های دامپزشکی درخواست همکاری داشته اند. آزمایشگاه های دامپزشکی وضعیت خوبی دارند زیرا آن ها دارای تجارب خوبی در زمینه تضمین کیفیت، امنیت و ایمنی زیستی و انجام تست های با کیفیت برای پایش و کنترل بیماریهای عفونی در حیوانات (که برخی زئونوز هستند) می باشند.

 علاوه بر این، سازمان دامپزشکی می تواند تخصص در زمینه‌های همه گیر شناسی، ارزیابی خطر، آموزش و ریسک ارتباطات ارائه دهد.

 تست نمونه های انسانی در آزمایشگاه های دامپزشکی می تواند قسمتی از پاسخ هماهنگ بخش دولتی بهداشت عمومی باشد و آزمایشگاه هایی که تست تشخیص کووید 19 را انجام می دهند باید مطمئن شوند که از مقررات مربوط به ازمایشگاه های انسانی تبعیت می کنند.

هدف از راهنمایی سطح بالای زیر، حمایت از خدمات بهداشت عمومی بوسیله فراهم کردن نکات کلیدی جهت تست نمونه های انسانی SARS-COV 2  ( عامل کووید 19) در آزمایشگاه های دامپزشکی است.

این متن فعالیت های پژوهشی را شامل نمی شود.

نکات:

 1) امور نظارتی (سطح ملی)

حمایت آزمایشگاه های دامپزشکی در پاسخ به بهداشت عمومی باید بر اساس نظارت های ملی و چهارچوب پاسخ های اضطراری باشد. این چهارچوب و الزامات اختصاصی بین کشورهای مختلف متفاوت است. در طی بحران یا وضعیت اضطراری، دولت اغلب دارای اختیاراتی است و در صورت لزوم می تواند با نادیده گرفتن مقررات موجود، منابع را تامین کند. این نادیده گرفتن مقررات می تواند شامل اجازه به آزمایشگاه های دامپزشکی جهت دریافت و تست نمونه های انسانی باشد.

در تاخیر ارسال نمونه ها از آزمایشگاه انسانی به آزمایشگاه های دامپزشکی، باید ارزیابی خطر انجام شود. فاکتورهایی نظیر: تداوم و اولویت بندی کارها، نوع تست انجامی و لزومات انجام آن، توانایی کمی سازی در عین حفظ استادندارد های کیفی، ایمنی زیستی (شامل انتقال نمونه) و امنیت زیستی، مدیریت اطلاعات و گزارش دهی، پرسنل و لجستیک  و درنهایت نیازهای آموزشی پرسنل باید مورد توجه قرار گیرد. استراتژی مدیریت خطر باید در جهت کاهش خطرات شناسایی شده باشد. این فرایند، منجر به توسعه چهارچوب همکاری بین آزمایشگاه های دامپزشکی و خدمات بهداشت عمومی خواهد شد.

 2) تداوم و اولویت کار

برای پاسخ به موارد ضروری، تست تشخیصی SARS-COV 2 در آزمایشگاه های دامپزشکی ممکن است نیاز به اولویت بندی کردن همه خدمات آزمایشگاهی موجود باشد. ارزیابی سریع اولویت ( مناسب در هر شرایط) نیاز است. این اولویت بندی باید شامل مشخص کردن خدمات ضروری و غیرضروری شود. خدمات غیرضروری تا زمان اتمام بحران می تواند قطع یا به تاخیر انداخته شود یا این کار می تواند با برنامه ریزی برای دیگر آزمایشگاه هایی با استاندارد های یکسان انجام گیرد.

آزمایشگاه های دامپزشکی باید تاثیر کارهای اضافی در توسعه کسب و کار، سلامتی و حقوق حیوانات، سلامت عمومی دامپزشکی، تجارت، سلامت غذا، امنیت غذایی و منابع مالی و انسانی آن را مدنظر قرار دهند. نتیجه اولویت بندی به شرایط سلامت عمومی و حیوانی و منابع در دسترس هر کشور وابسته خواهد بود.

 3) نوع تست و الزامات انجام تست

در حالت ایده آل، روش انجام تست باید مابین آزمایشگاه های دامپزشکی و انسانی همخوانی داشته باشد و مسیر استاندارد را دنبال کند.

روش های شناسایی اسید نوکلئیک از قبیل RT-Real Time PCR روش اصلی برای تشخیص SARS-COV 2 در انسان است. جایگزینی روش های معمول استخراج RNA بوسیله غیرفعال سازی نمونه ها با حرارت، توصیه نمی شود زیرا حساسیت کار را کم و نتایج را موثر خواهد کرد.

تشخیص در مراحل اولیه بیماری با استفاده از تست های مبتنی بر آنتی بادی مناسب نیست ( اگرچه این تست ها ممکن است برای تخمین میزان ایمنی در افراد و در مطالعاتی که میزان شیوع و ایمنی را در جمعیت مشخص می کند مفید باشد). حساسیت تست هاس مبتنی بر آنتی ژن هنوز بطور کامل شرح داده نشده است و این تست ها جهت تشخیص های روتین توصیه نمی شود.

جهت کاهش ریسک اختلال در تامین مواد، آزمایشگاه ها باید مواد را از چندین تهیه کننده و کشور تامین کنند (اگرچه این می تواند باعث ایجاد چالش در تایید صحت آزمایش شود).

تست مواد باید بوسیله آزمایشگاه انجام شود تا آلودگی آنها مورد بررسی و ارزیابی قرار گیرد. تنها تست های تشخیصی تایید شده باید استفاده گردد. اگر تست جای دیگری تایید شده است باید دوباره در آزمایشگاه های دامپزشکی که مسوول انجام آزمایش هستند، مورد تایید قرار گیرد. کیت های RT-PCR تجاری فراوانی وجود دارند ولی بسیاری از آنها مورد تایید قرار نگرفته اند. بهتر است کیت های تجاری که قبلا مورد تایید قرار گرفته اند استفاده شود و در مواردی که مشکلات زنجیره فراهم سازی وجود دارد با استفاده از آزمایشات بومی مورد پشتیبانی قرار گیرد.

توالی پرایمرها و پروب برای شناسایی SARS-COV 2 در وب سایت WHO در دسترس است و چندین مطالعه با استفاده از این پرایمر و پروب ها منتشر شده است. با توجه به جهش در ویروس ها ( ژنوم ویروس ها) بهتر است پرایمر و پروب ها بصورت منظم چک شود تا از توانایی آنها جهت تشخیص سویه های در حال چرخش اطمینان حاصل گردد. پرایمرها و پروب های تازه خریداری شده قبل از استفاده در تست های روتین، بهتر است مورد ارزیابی قرار گیرند. کنترل مناسب جهت مشخص شدن ممانعت کننده های همراه نمونه ها باید استفاده شود.

 4) ارزش گذاری ( قابلیت کمی سازی یا توانایی درجه بندی شدن)

آزمایشگاه های دامپزشکی اغلب دارای تجربه در مورد حجم بالای نمونه های جمعیت های حیوانی در مواجهه با افزایش تقاضا می باشند. برای مدیریت موارد مورد انتظار، آزمایشگاه های دامپزشکی باید ظرفیت خود را در جهت فراوری، آزمایشات و گزارش نتایج برای نمونه های کووید 19 مکتوب کنند. این ظرفیت ها ممکن است با گذشت زمان تغییر کند. سیستم مدیریت اطلاعات آزمایشگاه (LIMS ) خطاها را کاهش خواهد داد و بهتر است در صورت در دسترس بودن استفاده شود. انتقال خودکار اطلاعات بین سیستم آزمایشگاه های بهداشت عمومی و دامپزشکی می تواند باعث جلوگیری از هدر رفت زمان در ثبت اطلاعات نمونه و گزارش نتایج شود. استانداردهای کیفیت در طی انجام حجم بالای آزمایشات باید حفظ گردد. روش ها باید درست انجام شود تا ریسک ایجاد آلودگی متقاطع به حداقل برسد. منابع اضافی مورد نیاز (شامل بودجه، کارکنان، تجهیزات، مواد مصرفی و زیر ساختها) باید در زمان افزایش ظرفیت آزمایشگاه، مورد توجه قرار گیرد.

 5) تضمین کیفیت

درحالت ایده آل، آزمایشگاه ها باید استانداردهای کیفیت نظیر ISO/IEC 17025 و یا موارد مشابه را رعایت کنند. اگرچه، خیلی از آزمایشگاه های دامپزشکی که می توانند کمک کننده باشند از نظر ISO/IEC 17025 معتبر نیستند و توانایی دریافت اعتبار در طی شرایط بحران را ندارند. این آزمایشگاه ها باید کارهای خود را بر اساس اصول ISO/IEC 17025 اجرا کنند. تست مهارت و مقایسه بین آزمایشگاهی با آزمایشگاه های بهداشت عمومی ممکن است برای نشان دادن صلاحیت مورد استفاده قرار گیرد.

آزمایشگاه های دامپزشکی که درحال انجام تست تشخیصی کووید 19 هستند باید مقررات مربوط به آزمایشگاه انسانی را رعایت کنند.

 6) ایمنی زیستی

در آزمایشگاه های دامپزشکی روند ایمنی و امنیت زیستی باید براساس استانداردهای OIE در مورد خطرات بیولوژیک ازمایشگاه های دامپزشکی و امکانات و تجهیزات نگهداری حیوانات باشد. اصول درست میکروبیولوژی (GMPP  ) در همه مراحل دست زدن به نمونه ها باید اجرا شود. براساس راهنمایی های WHO ، تست های تشخیصی که شامل جداسازی یا کشت ویروس نیست می تواند در آزمایشگاه های BSL2  (با حداقل تجهیزات) انجام گیرد. بسیار توصیه می شود که در ابتدا ارزیابی خطر انجام شود. دست زدن به نمونه ها و اضافه کردن بافر استخراج مناسب، باید به وسیله کارکنان آموزش دیده با تجهیزات پوششی مناسب (PPE ) و ترجیحا زیر هود کلاس دو یا سه انجام شود. هنگام استخراج با روش دستی، باید به فعالیت هایی که باعث ایجاد ذرات معلق در هوا می شود شامل: سانتیریفیوژ، باز و بسته کردن میکروتیوب های اپندرف و پیپت کردن توجه خاص شود. کار تشخیص SARS-COV 2 باید از کار بر روی سایر عوامل بیماری زا جدا شود. تکثیر بیولوژیک ویروس SARS-COV 2 (جداسازی ویروس و تلقیح به حیوان) بخاطر خطر بالای آلودگی آزمایشگاه و ترکیب کروناویروس های انسانی و حیوانی اصلا توصیه نمی شود. برای کشت ویروس، سیستم های امنیت زیستی مناسب همراه با تجهیزات BSL3  مورد نیاز است.

 7) امنیت زیستی

دسترسی به آزمایشگاه باید محدود شود. مراحل دفع زباله باید شبیه انواع دیگر زباله های زیستی خطرناک باشد. محل نگهداری نمونه باید محافظت شود و در خارج از فضای آزمایشگاه قرار نگرفته باشد. لیست کارمندان مجاز درگیر ثبت و دریافت نمونه، فراوری نمونه و ارشیو نمونه باید محافظت شود و در اختیار مقامات مربوطه قرار گیرد (جهت امنیت زیست و اهداف بهداشتی).

دسترسی به اطلاعات آزمایشات (شامل محل های نگهداری و جزئیات) باید محافظت شده بوده و تنها در دسترس افرادی خاص باشد. برنامه ای برای حفظ و نگهداری نمونه ای تست شده باید از قبل ایجاد و به اجرا در آید. در حالت ایده ال، بعد از اتمام آزمایش و دریافت تاییدیه توسط خدمات بهداشت عمومی مبنی بر عدم نیاز به تکرار آزمایشات، نمونه ها باید بصورت صحیح دفع شوند. (اتوکلاو).

 8) مدیریت اطلاعات و گزارش دهی

با توجه به جنبه های کلینیکی و جواب دهی، تفسیر نتایج آزمایش باید توسط خدمات بهداشت عمومی انجام شود. نتایج آزمایشات باید به خدمات بهداشت عمومی که مسوول برقراری ارتباط بین بیمار و مراکز درمانی است گزارش داده شود. مسائل مربوط به محرمانه بودن را می توان از طریق ناشناس کردن اطلاعات بیماران با استفاده از بارکد یا کدهای عددی انجام داد. اگر آزمایشگاه های دامپزشکی به هر نوع اطلاعات بیماران دسترسی داشته باشند، باید مقررات مربوط به محافظت از اطلاعات عمومی و کلینیکی را بصورت کامل رعایت کنند. آزمایشگاه های دامپزشکی می توانند به عنوان ارائه دهنده خدمات، تحت نظر آزمایشگاه اصلی بهداشت عمومی فعالیت کنند. آزمایشگاه های دامپزشکی باید از قابلیت ردیابی نمونه ها با استفاده از سیستم های الکترونیکی ثبت اطلاعات مطمئن شوند که گزارشات روزانه به خدمات بهداشت عمومی ارائه و از اطلاعات، پشتیبان گرفته می شود. ایجاد روش های انتقال اطلاعات شامل: نوع اطلاعاتی که منتقل می شود و مکانیسم های انتقال اطلاعات بین ادارت و سازمان ها می تواند وقت گیر باشد این نکته در مراحل اولیه برنامه جهت هر نوع تست تشخیصی کووید 19 باید درنظر گرفته شود. موضوع مالکیت معنوی و ارتباطات باید مابین آزمایشگاه های دامپزشکی و خدمات بهداشت عمومی مورد توافق قرار گیرد.

 9) کارکنان و لجستیک

راهنمایی برای گروه های با ریسک بالا نسبت به کووید 19 و ممنوعیت ورود آنها به آزمایشگاه باید از مراجع پزشکی درخواست شود. در این زمینه باید از مدیر آزمایشگاه مشورت گرفته شود. حفظ سلامت روحی و فیزیکی کارکنان در اولویت قرار دارد. تقسیم کارکنان به چندین تیم با برنامه های متناوب باعث می گردد که فعالیت آزمایشگاه حتی در صورتی که یکی از افراد تیم مضنون به آلودگی با کووید 19 شود ادامه یابد. سلامت کارکنان باید روزانه چک شود و وضعیت آگاهی کارکنان از راهنمایی ها و توصیه های صادر شده در مورد SARS-COV 2 توسط خدمات بهداشت عمومی مورد ارزیابی قرار گیرد. برنامه ای واضح و مشخص برای مواقعی که یکی از کارکنان مضنون و یا نتیجه ازمایشش مثبت شود باید تدوین گردد. وضعیت سلامتی کارکنان و ادامه کارها باید مورد توجه قرار گیرد.خیلی مهم است که آموزش کارکنان و مدیریت درک خطر از طریق جلسات منظم انجام گیرد. کارکنانی که با نمونه های سرم یا خون انسانی کار می کنند باید برعلیه ویروس هپاتیت ب واکسینه شوند.

 10) نیازهای آموزشی

برای کارکنان آزمایشگاه که با عوامل عفونی کار می کنند و با استفاده از میزان مناسب PPE  (به موقع)، آموزش باید به ویژگی های آزمایش نمونه های انسانی SARS-COV 2 شامل: دست زدن به نمونه ها و روش ازمایش SARS-COV 2 (مبتنی بر ارزیابی خطر بیولوژیک) تاکید داشته باشد. همه کارکنان باید تکنیک های تشخیصی که در آزمایشگاه استفاده خواهد شد را بصورت شایسته و رقابتی شرح دهند.