یرقان در گربه‌ها - دکتر افشین جعفرپور رضایی

حکیم مهر -  یادداشت / یرقان در گربه‌ها -  دکتر افشین جعفرپور رضایی

 یرقان در گربه‌ها - دکتر افشین جعفرپور رضایی

مقدمه:

     به تجمع بیش از حد بیلی روبین در بافتها یرقان (Jaundice) گفته می شود. در تشخیص یرقان تعیین مقدار بیلی روبین سرم ارزش زیادی دارد. بیلی روبین کونژوگه در آب حل می شود و برای تشخیص آن نیازی به متانول نیست و نسبت  به بیلی روبین غیرکونژوگه سریعتر در بافتها  ایجاد حالت ایکتر (زردی ) می کند، مخصوصا در بافتهایی که دارای فیبرالاستیک بیشتری باشند. در سگ و گربه یرقان زمانی ظاهر میشود که میزان بیلی روبین خون به  بیش از ٣ میلی گرم در ازای هر دسی لیتر برسد. مقدار طبیعی بیلی روبین مستقیم خون سگ 06/0 تا  12/0میلی گرم در دسی لیتر خون است و میزان بیلی روبین غیر مستقیم 01/0  تا 5/0و بیلی روبین تام 1/0  تا 5/0میلی گرم در دسی لیتر خون است که پایین بودن میزان بیلی روبین تام سرم  دلیل وجود کلستاز یا انسداد مجاری صفراوی می‌تواند باشد.  بهترین نواحی برای مشاهده یرقان  صلبیه چشم ، قسمت خارجی گوش ، کام نرم ، غشاهای مخاطی ، پوست بدون پیگمان  و نواحی از پوست که پوشش مویی کمتری دارند هستند.

عوامل:

در گربه عمومی ترین عوامل ایجاد کننده یرقان شامل التهاب مجاری صفراوی ، نئوپلازی ، لیپیدوز کبدی و التهاب عفونی پرده صفاق گربه سانان می‎باشد. علائم هیپربیلی‌روبینمی و یرقان در حالت عدم حضور بیماری همولیتیک و حوادث بافتی در آسیب کبدی در گربه مبتلا به هیپرتیروئیدیسم مشاهده شده است. همچنین هیپربیلی روبینمی در حالت گرسنگی گربه نیز  مشاهده گردیده است.

عوامل یرقان در گربه ها :

• یرقان پیش کبدی: عفونت با ارگانیسم‌های هموبارتونلا ، بابزیا ( به ندرت ) - سیتاکسزونوز – کم خونی اجسام هاینز-  داروها ( استامینوفن – متیلن آبی ) - باکتریمی یا سپتی‎سمی - انتقال خون – تجزیه اریتروسیت‎های نوزادی
•  یرقان کبدی: لوسمی ویروسی گربه سانان همراه با بیماری ها ( لنفوسارکوم ، ناراحتی های میلوپرولیفراتیو، توقف دهنده‎های ایمنی و عفونت میکروبی ثانویه ) - التهاب مجاری صفراوی یا صفراوی و کبدی – لیپیدوز کبدی با عامل ناشناخته و لیپیدوز متعاقب دیابت ملیتوس – التهاب عفونی پرده صفاقی گربه‌سانان - باکتریمی – سپتی‎سمی – توکسوپلاسموز – هیستوپلاسموز - داروها یا سموم ( استامینوفن – متی مازول ) - نئوپلازی
•  یرقان پس کبدی داخل کبدی: التهاب مجاری صفراوی یا التهاب صفراوی کبدی -  نئوپلازی اولیه یا متاستاز
• خارج کبدی: التهاب حاد نکروز لوزالمعده – نئوپلاسم منجر به انسداد مجاری صفراوی – پارگی یا ضربات وارده به مجاری  صفراوی یا مثانه – سنگ مجاری صفراوی ( معمولا متعاقب ایست مزمن صفرا و غلیظ شدن صفرا به دلیل التهاب مجاری صفراوی کبدی )

پاتوفیزیولوژی :

هموگلوبین به دو قسمت گلوبین و هم شکسته می‎شود. پروتئین هم  سپس به آهن آزاد متابولیزه می‌شود که می تواند در سیستم رتیکولوآندوتلیال به صورت فرتین و هموسیدرین ذخیره شود یا مجددا برای ساخت هموگلوبین مورد استفاده قرار گیرد. مولکول هم باقی مانده تبدیل به بیلی‌وردین و سپس به بیلی‌روبین احیاء می‌گردد. از دستگاه رتیکولوآندوتلیال بیلی‎روبین به کبد منتقل شده و به طور محکم با آلبومین اتصال می یابد. کمپلکس آلبومین – بیلی روبین از نفوذ آن از فضای عروقی به درون غشاء مخاطی جلوگیری می کند. میل ترکیبی آلبومین به بیلی روبین  با کمی آلبومین سرم کاهش می یابد و رقابتی برای اتصال به مولکول آلبومین توسط داروها ( مانند سالیسیلات ، تیروکسین ، هپارین ، دیگوکسین ، دیازپام ، هیدروکورتیزون ، سولفانامیدها ) و اسیدوز صورت می گیرد. در این حالت بیلی روبین به عنوان غیر کونژوگه ، آزاد یا بیلی‌روبین غیر مستقیم نامیده می شود.  این حالت در سیستم رتیکولوآندوتلیال شکل گرفته و درآب نامحلول و در چربی محلول می‌شود و توسط گلومرول کلیوی تصفیه نشده و در ادرار ظاهر نمی شود. بیلی روبین غیرکونژوگه در سرم طبیعی به صورت شکل اولیه بیلی روبین قرار می گیرد. قبل از ورود به سلول های کبدی ، آلبومین از بیلی روبین جدا می شود. در سلول کبدی بیلی روبین با پروتئین Y  یا  Z   اتصال یافته و در آنجا به دام می افتد. مولکول بیلی روبین سریعا از این پروتئین آزاد شده و توسط آنزیم گلوکورونیل ترانسفراز به شکل بیلی روبین دی گلوکوروئید کونژوگه در می آید. بیلی روبین کونژوگه در آب محلول و در چربی غیر محلول و توسط گلومرول کلیوی تصفیه می شود و در ادرار مشخص می‌گردد. در این شکل بیلی روبین می‌تواند به درون صفرا ترشح شود.  کونژوگه شدن بیلی روبین در این نواحی به میزان کمتری صورت می گیرد. ترشح بیلی‎روبین کونژوگه در صفرا توسط کمپلکس فسفو لیپید ، کلسترول و نمک های صفراوی صورت می‌گیرد. ترشح بیلی روبین کونژوگه بدرون صفرا دارای یک مرحله محدود در متابولیسم آن است . جذب کبدی و کونژوگه شدن بیلی روبین حساسیت بیشتری در اختلال همراه با آسیب سلول های کبدی نسبت به متابولیسم ترشحی دارند. در آسیب سلول های کبدی برگشت بیلی روبین کونژوگه به درون پلاسما معمول می باشد.

آنزیم های ایلئوم و روده بزرگ باعث احیاء نصف بیلی روبین کونژوگه به اوروبیلینوژن شده و اکثر آنها به درون مدفوع ترشح می‌شوند. مقداری از اوربیلینوژن در کولون بازجذب شده و به کبد انتقال داده می شود. اکثر اینها مجددا به درون صفرا ترشح می‌شود( در خلال جریان داخل کبدی ). حدود ٥ % از آنها در ادرار ظاهر می شوند . اوربیلینوژن ها که در روده باقی می مانند به اوروبیلین ها اکسیده می شوند بطوریکه باعث ایجاد رنگ مدفوع می شود. مقداری از اوربیلی نوژن ها که در ادرار ظاهر می‎شوند بستگی به عوامل ترشح به داخل روده ، فعالیت فلور میکروبی روده و زمان انتقال روده ای دارد.

افزایش اوروبیلینوژن ادراری زمانی اتفاق می افتد که حالتهای همولیز ، خونریزی معدی روده ای و یبوست اتفاق بیافتد بطوریکه باعث افزایش تشکیل اوروبیلینوژن و جذب آن می شوند. این حالت ممکن است در بیماری سلول های کبدی نیز افزایش یابد. در این حالت جذب کبدی و ترشح مجدد به داخل صفرا با اختلال همراه می شوند. عدم حضور اوروبیلینوژن در ادرار ممکن است همراه با انسداد کامل مجاری صفراوی ، رقیق شدن در اثر پلی دیپسی و پلی اوری آنتی بیوتیک های مهار کننده میکروبهای روده ای ، اسهال یا اسیدوز باشند.

افزایش بیلی روبین سرم نیز ممکن است همراه با افزایش تولید بیلی روبین ، کاهش جذب کبدی و کونژوگه شدن یا کاهش ترشح به درون صفرا به دلیل ایست صفرا داخل کبدی یا خارج کبدی باشد . افزایش در بیلی روبین غیر کونژوگه سرم نیز به دلیل تولید بعدی نسبت به افزایش تخریب سلول های قرمز خون و آزادشدن هموگلوبین باشد اگر تخریب سلول های قرمز خون به آرامی توسعه یابد کونژوگه  شدن کبدی و ترشح پیلی روبین ادامه می یابد بدون اینکه افزایش مشخص در بیلی روبین سرم مشاهده شود. افزایش پیلی روبین کونژوگه سرم اغلب به دلیل بیماری های کبدی یا صفراوی می باشد.

علائم بالینی :

علائم  بالینی یرقان بستگی به عوامل ،  زمان بیماری و اتیولوژی آن دارد. بطور مثال تفریق بین شکل یرقان داخل کبدی از یرقان خارج کبدی تنها بر اساس یافته‌های بالینی مشکل می باشد ولیکن علامت های التهاب مجاری صفراوی گربه ها عبارتند از بی حالی – بی اشتهایی – سستی – استفراغ – کاهش وزن – بزرگ شدن کبد و زردی.

علائم بالینی یرقان پیش کبدی :

یرقان پیش کبدی اکثرا همراه با کم  خونی همولیتیک است. کم خونی باید به صورت حاد و شدید بوده بطوریکه ظرفیت مشخص جذب و کونژوگه کردن کبد را در بر می گیرد. این حیوانات با علائم ضعف ، افزایش میزان فعالیت قلبی و تنفسی و مرمر قلبی به دلیل کم خونی و مدفوع تیره قهوه ای حضور پیدا می کنند. ادرار با میزان زیاد هموگلبین به رنگ قرمز یا قسمتی به رنگ شرابی تظاهر می کند.

علائم یرقان کبدی :

حیوانات مبتلا به یرقان سلول های کبدی دارای علائم عمومی از بیماری کبدی مانند آسیت ، اسهال ، استفراغ ، از دست دادن وزن  ، تغییرحجم  یا اجزای کبدی ، تمایل به خونریزی ، ضعف ، پلی دیپسی ، پلی اوری یا علائم آنسفالوپاتی کبدی (افسردگی ، گیجی ، حمله ناگهانی ،کوری و اغماء) می باشند. بزرگ شدن کبد یک حالت عمومی در اکثر عواملی است که یرقان را در گربه ها ایجاد می کنند. در گربه حالت کوچک شدن کبد غیر معمول می باشد. علائم مدفوع قیری و مدفوع خونی متعاقب زخم های معدی روده ای و تمایل به خونریزی نیز مشاهده می گردند. ادرار دارای میزان زیادی بیلی روبین بوده که به رنگ قهوه ای تیره یا نارنجی تظاهر می کند. مطالعه دستگاه بینایی در گربه ها تغییراتی همراه لمفوسارکوم ، التهاب عفونی پرده صفاق گربه سانان یا توکسوپلاسموز را نشان می دهد.

علائم یرقان پس کبدی :

حالتهای یرقان پس کبدی اغلب توسط نئوپلازی یا التهاب مزمن لوزالمعده که باعث انسداد مجاری صفراوی صورت می گیرد.  در اکثر حالت ها فقط یرقان را نشان می دهند. با انسداد کامل مجاری صفراوی علائم اسهال همراه چربی و مدفوع بدون صفرا یا خاکستری نیز ممکن است مشاهده شود. انسداد ناقص تغییرات رنگ مدفوعی را ایجاد نمی کند. انسداد کامل مجاری صفراوی ممکن است باعث کاهش جذب ویتامین K   شود. فاکتورهای انعقادی X , IX , VII , II   برای شکل گیری نیاز به ویتامین K  دارند . عدم حضور ویتامینK    ممکن است همراه با تمایل به خونریزی باشد. عدم حضور ویتامینK    ممکن است همراه با تمایل به خونریزی باشد. مصرف تزریقی ویتامین K   از مجاری صفراوی عبور کرده و فعالیت عوامل انعقادی را در عرض ٢٤ تا ٤٨ ساعت به صورت طبیعی در می آورد. سایر علائم بالینی به ندرت دیده می شود.

روش تشخیص :

 روش تشخیص یرقان بر اساس حالتهای پیش کبدی و کبدی و پس کبدی متفاوت می باشد. یک اطلاعات اولیه آزمایشگاهی از جمله شمارش کامل خونی ، شمارش کامل سلولهای خونی ، ارزیابی بیوشیمیایی سرم ، T٤ سرم ( گربه های مسن ) ، تجزیه ادرار شامل سطح ارووبیلینوژن ، بررسی ظاهر و رنگ مدفوع در هنگام حضور بیماران یرقانی انجام می گیرند. تاریخچه فعالیت فیزیکی و اطلاعات اولیه آزمایشگاهی به تعیین سه حالت یرقان کمک مهم