عفونت استرپتوکوکی چیست؟ - دکتر علی نکوئی‎فرد

حکیم مهر -  یادداشت / عفونت استرپتوکوکی چیست؟ آیا به انسان منتقل می‎شود؟

 دکتر علی نکوئی‎فرد - متخصص بیماریهای آبزیان

عفونت استرپتوکوکی چیست؟

هفت سال قبل درست زمانی که وینستن و همکارانش در خانه مشغول بررسی عامل انتقال باکتری استرپتوکوک آبزیان به تعدادی از کارگران مزارع پرورش ماهی بودند،‌غیاثی،کارشناس موسسه تحقیقات شیلات ایران این باکتری را برای نخستین بار از قزل‌آلای رنگین‌کمان در مازندران جدا کرد.
به گزارش دفتر بهداشت و بیماری‌های آبزیان در موسسه تحقیقات شیلات ایران جنس استرپتوکوکوس از جمله باکتری‌های کوکسی گرم مثبت است که در تعدادی از موجودات قادر است بیماری‌های جدی ایجاد کند.
بیماری استرپتوکوکوزیس در ماهیان به عنوان یک بیماری رایج مطرح نیست اگر چه در موارد ابتلا می‌‌تواند تلفات قابل‌ملاحظه‌ای را به همراه داشته باشد. برخی از استرپتوکوک‌های دریایی در شرایط خاص می‌‌توانند در انسان بیماری‌زا باشند. البته این‌گونه‌ها معمولا قادر به ایجاد بیماری‌ در افراد سالم نیستند.
علاوه بر جنس استرپتوکوک،‌گروه‌های دیگری از باکتری‌های مرتبط با این دسته وجود دارد که می‌‌توانند عوارض و بیماری‌های مشابهی را ایجاد کنند از جمله:‌ لاکتوکوکوس‌ها (Lactococcus)، ‌انتروکوکوس‌ها (Entrococcus) و واگوکوکوس‌ها (Vagococcus).
معمولا تمامی بیماری‌های ایجاد شده توسط باکتری‌های مذکور به عنوان بیماری استرپتوکوکوزیس تلقی می‌‌شوند. بیماری استرپتوکوکوزیس نخستین بار در سال 1957 از قزل‌آلاهای پرورشی در ژاپن گزارش شد (Hoshina et al1958) به دنبال آن گونه‌های دیگری از ماهیان از جمله آزاد ماهیان،‌کفال،‌تیلاپیا،‌قزل‌آلای دریایی، ماهیان خاویاری،‌باس مخطط،‌مارماهی و تعدادی از ماهیان زینتی نسبت به بیماری حساس تشخیص داده شدند.

بیماری در بیش از 24 گونه از ماهیان آب‌ شیرین و دریایی و همچنین ماهیان پرورشی و وحشی گزارش شده است. مطالعات اخیر نشان می‌‌دهد که اغلب گونه‌های استرپتوکوک که می‌‌توانند ماهی را آلوده کنند قابل سرایت به انسان هم هستند، ولی گونه غالب بیماری‌زای مشترک بین انسان و آبزیان،‌گونه اینایی (S.iniae) است.
عفونت‌های استرپتوکوکی در ماهی‌ها اغلب با تعدادی از انواع استرس‌های زیست‌محیطی همراه است. این بیماری در صورت مناسب نبودن شرایط محیطی در سیستم‌های مداربسته هم امکان وقوع خواهد داشت.
قیاسی و همکاران در سال 1379 طی گشت‌های تحقیقاتی در استان مازندران این باکتری را از تعدادی از ماهیان مولد جداسازی و گزارش کردند.

پس از آن اخلاقی وهمکاران در سال 1380 روی وقوع استرپتوکوکوزیس در مزارع پرورشی ماهیان قزل‌آلا در استان فارس تحقیق کردند و حساسیت گونه‌های جدا شده نسبت به آنتی‌بیوتیک آنتروفلاکاسین در مقایسه با گونه‌های اینیایی و لاکتوکوکوس را مورد مطالعه قرار دارند.
این گروه در سال 1996 روی ایمن‌سازی ماهی ضد استرپتوکوکوزیس مطالعاتی را انجام داده است. در سال 2005 نیز سلطانی و همکاران روی مشخصات بیوفیزیکی و بیماریزایی عامل بیماری استرپتوکوکوزیس در ماهی قزل‌آلا شروع به مطالعه کردند.
عفونت‌های استرپتوکوکوسی می‌‌تواند منجر به تلفات بالایی (کمتر از 50 درصد) طی مدت سه تا هفت روز شود. معمولا در بسیاری از موارد مزمن شیوع بیماری در طبیعت،‌تلفات طی چندهفته اتفاق افتاده و شامل تعداد تلفات کمی از ماهیان، طی یک روز می‌‌شود.
براساس گزارش‌های ارائه شده حرکات شنای غیرعادی در ماهیان مبتلا به چشم می‌‌خورد بنابراین در مواردی که شرایط محیطی فراهم باشد با مشاهده حرکات نامتعادل شنا می‌‌توان به استرپتوکوکوزیس مشکوک بود.
البته این علائم در تمامی ماهیان مبتلا دیده نمی‌شود. از این رو توجه به نکات ذیل به عنوان کلید اقدامات پیشگیری از وقوع بیماری حائزاهمیت است.

الف) حفظ کیفیت مناسب آب کارگاه
ب) استفاده از موادغذایی سالم و کنترل شده
ج) پاکیزه نگهداشتن محیط و رعایت بهداشت کارگاه و پرسنل
د) در قرنطینه نگه‌داشتن ماهیان جدیدالورود به کارگاه
ه) شناسایی گونه‌های حساس، اقدام سریع به شناسایی و تشخیص و درمان در صورت بروز بیماری

عوامل تاثیرگذار در بروز بیماری

اغلب عوامل بیماری‌های عفونی در ماهیان را میکروارگانیسم‌های فرصت‌طلب تشکیل می‌‌دهند. این بدان معنی است که حضور عوامل پاتوژن در محیط‌زیست ماهی جهت وقوع بیماری کفایت نمی‌کند.
لذا عوامل دیگری بایستی وجود داشته باشد که زمینه بیماری‌زایی عامل پاتوژن و غلبه آن بر سیستم ایمنی ماهی را فراهم سازد. به طور کلی این عوامل مستعدکننده را تحت عنوان «استرس» می‌‌شناسیم. تعدادی از عوامل استرس‌زا که در وقوع بیماری استرپتوکوکوزیس موثر هستند، عبارتند از:‌

الف) بالا رفتن درجه حرارت آب (به خصوص در فصل تابستان)
ب) بالا بودن تراکم ماهیان پرورشی
ج) دستکاری و برداشت محصول از استخر
د) پایین بودن کیفیت آب (بالا بودن آمونیاک یا نیتریت و...)
ه) رویش شدید گیاهی در منابع تامین آب

باکتری‌های مختلف از نظر حدت بیماری‌زایی در گروه‌های مختلفی دسته‌بندی می‌‌شوند. در این دسته‌بندی باکتری‌های فرصت‌طلب واقعی دارای کمترین و باکتری‌هایی که به عنوان پاتوژن اولیه شناخته شده‌اند دارای بیشترین قدرت بیماری‌زایی هستند.
با توجه به دسته‌بندی فوق به نظر نمی‌رسد که باکتری استرپتوکوکوس یک پاتوژن فرصت‌طلب واقعی باشد و در پاره‌ای از موارد مشاهده شده که می‌تو‌اند به عنوان یک باکتری مهاجم عمل کند.

طی یک مطالعه (Ferguson et al.1994) تعدادی از ماهیان Minnow,Zebra با غلظت بالایی از باکتری مواجه داده شدند. در این مطالعه تلفاتی حدود صددرصد طی دو تا چهار روز در ماهیان تحت آزمایش مشاهده شد.

لذا توجه به تشخیص سریع بیماری و مدیریت آن در جهت جلوگیری از بروز خسارات حائزاهمیت است. متاسفانه عدم توجه به انتخاب محل مناسب در گذشته زمینه بروز چنین مواردی را فراهم ساخته است. بالا بودن درجه حرارت آب خود زمینه بروز استرس دائمی و شیوع بیماری‌هایی از قبیل استرپتوکوکوزیس است.
در خصوص رویش‌های گیاهی هم به همین صورت. با توجه به اینکه این عوامل بستر مناسب برای کلونیزاسیون و تکثیر باکتری هستند نقش مهمی در حفظ عامل بیماری‌زا داشته و مداخلات پیشگیرانه‌ای از قبیل واکسیناسیون را نیز با توجه به استمرار حضور عامل در محیط تضعیف می‌‌کند.
رواج نادرست تهیه غذاهای ساختگی در مزارع نیز از عوامل تاثیرگذار در بروز این بیماری است به طوری که استفاده از شگ ماهیان جنوب یا سایر عناصر غذایی که می‌‌توانند دارای بار آلودگی مختلفی باشند در شیوع و گسترش بیماری می‌‌تواند موثر باشند.

به این علائم توجه کنید!

شنای نامنظم،‌از دست دادن تعادل،‌بی‌حالی ، تیرگی پوست،‌ اگزوفتالمی یک طرفه یا دو طرفه،‌کدورت قرینه، خونریزی در اطراف یا داخل چشم،‌صفحات آبششی، پایه باله‌ها، ناحیه شکمی و اطراف مقعد،‌آسیت، بروز زخم‌های پوستی از جمله علائم بیماری‌ در ماهیان مبتلاست.
البته در برخی از موارد ابتلا این امکان وجود دارد که ماهی‌ها تا زمان مرگ هیچ‌گونه علائم کلینیکی نشان ندهند. از میان علائم فوق‌الذکر،‌خونریزی،‌ بیرون زدن چشم‌ها، شنای نامنظم و مرگ‌ومیر سریع از علائم شاخص بیماری محسوب می‌‌شود.

نکروپسی (کالبدگشایی)

در کالبدگشایی علائم زیر مشاهده می‌‌شود: تجمع مایعات خونی در محوطه بطنی، طحال بزرگ و پرخون،‌کبد بیرنگ،‌تورم در اطراف قلب و کلیه‌ها. تعدادی از گونه‌های استرپتوکوکوس باعث ایجاد عفونت در مغز و سیستم عصبی (مننژیت) ماهی‌ها می‌‌شوند که می‌‌تواند بیانگر علت شنای نامنظم و نامتعادل در ماهیان آلوده باشد.

نحوه تشخیص و درمان

در تشخیص تجربی استرپتوکوکوس تاکید بر اخذ تاریخچه بیماری و علائم کلینیکی،‌یافته‌های کالبدگشایی، جداسازی و شناسایی باکتری‌ گرم مثبت از بافت‌های مغز، طحال،‌کلیه‌ها یا کبد بایستی موردتوجه قرار گیرد.
در ماهیان با شنای نامتعادل،‌اگزوفتالمی،‌خونریزی و مرگ و میر شدید و سریع و مشاهده کوکسی‌های گرم مثبت جداسازی شده از مغز، کلیه یا سایر ارگان‌های ذکر شده می‌‌توان شدیدا به بیماری‌ مظنون شد.
برای تشخیص قطعی اقدام به کشت نمونه از اندام‌های داخلی به‌ خصوص مغز و کلیه و به دنبال آن جداسازی باکتری موردنیاز است. محیط کشت انتخابی جهت استرپتوکوکوس آگار خوندار است.

انجام تست آنتی‌بیوگرام جهت انتخاب آنتی‌بیوتیک‌ مناسب برای درمان توصیه می‌‌شود. از جمله آنتی‌بیوتیک‌های موثر می‌‌توان به اریترومایسین و آموکسی‌سیلین اشاره کرد. یک دوز خوراکی اریترومایسین از طریق غذا به مدت 10 تا 14 روز در درمان این بیماری موثر است. برای اخذ درمان صحیح مراجعه به افراد متخصص و آزمایشگاه‌های تشخیص معتبر قویا توصیه می‌‌شود.

سویه‌های بیماری‌زای استرپتوکوک در ماهیان

گونه‌های بیماری‌زای زیادی در آبزیان مشاهده شده است و برخی از آنان کاملا شناسایی نشده‌اند. معمولا گونه‌های بیماری‌زا در پستانداران، بیماری‌زایی چندانی در آبزیان از خود نشان نمی‌دهند. بسیاری از گونه‌های پاتوژن استرپتوکوکوس در ماهیان به شکل طبیعی در محیط زندگی ماهیان وجود داشته و ممکن است در مزارع شکل اندمیک به خود گرفته باشند.

از جمله گونه‌های بیماری‌زا در آبزیان می‌توان به موارد زیر اشاره داشت:
- Streoptoccus difficilis، جداشده از ماهیان پرورشی در فلسطین اشغالی
- S.imilleri جداشده از نمونه کلیه‌های ماهی Koi به همراه زخم‌های جلدی
- S.paraoberis جداشده از ماهی توربوت پرورشی در شمال اسپانیا

- از جمله باکتری‌های گرم مثبت دیگری که ارتباط زیادی با استرپتوکوکوس دارند و در ایجاد بیماری در ماهی‌ها موثر هستند، می‌توان به موارد زیر اشاره داشت.

- Lactococcus garvieae-، جداشده از مارماهی‌های بیمار و ماهی‌دم زرد ژاپنی
- Lactococcus piscium و Vagococcus salmoninarum جداشده از قزل‌آلاهای پرورشی

انتقال بیماری به انسان

S.iniae به عنوان گونه‌ای که به شکل مشترک در انسان و ماهی بیماری‌زاست، شناخته شده است (Austin & Astin1999). این باکتری برای اولین بار از یک دلفین در رودخانه آمازون در سال 1970 گزارش شد. در سال 1994 در شیوع و حمله بیماری ماهیان تیلاپیا به عنوان عامل بیماری‌زا جداسازی و گزارش شد.
اگرچه بعدها مشخص شد که این‌گونه استرپتوکوکوس گونه S.oshiloi بوده است که برای اولین بار در سال 1984 از ماهیان تیلاپیا در فلسطین اشغالی گزارش شده بوده است. در سال 1991 برای اولین بار در تگزاس این باکتری در انسان و در سال 1994 دومین مورد در اوتاوای کانادا گزارش شد.
در سال 1995، گروهی از پزشکان کانادایی به بیان بیماری استرپتوکوکوزیس در گروهی از ماهی‌فروشان سالخورده پرداختند. در این مطالعه حداقل چهار نفر علاوه بر آلودگی به عوارض دیگری از جمله دیابت و رماتیسم قلبی نیز مبتلا بودند. این گروه حین آماده‌سازی ماهیان تیلاپیا دچار جراحاتی در دست‌ها شده و متعاقب آن بیمار شده بودند.
معمول‌ترین شکل عفونت (هشت نفر از 11 نفر) سلولیت (عفونت بافت پیوندی) در دست‌ها بود که منجر به ایجاد تب در بیماران شد. در یکی از بیماران که مشکلات دیگری از نظر سلامتی داشت (بیماری قلبی، کلیوی، دیابت و آرتریت) عفونت به شکل گسترده‌تری خودنمایی می‌کرد. تمامی موارد ذکرشده پس از طی درمان آنتی‌بیوتیکی بهبود یافتند.

مواظب زخم‌های دست‌تان باشید

اگرچه مواردی از بیماران مبتلا از جمله افرادی بودند که با ماهیان تیلاپیای آلوده سروکار داشته‌اند ولی توجه به این مطلب که مبتلایان افرادی سالخورده بوده (متوسط 69 سال) و تعدادی از آنها نیز مبتلا به بیماری‌های دیگری بوده‌اند حائز اهمیت است. تضعیف سیستم ایمنی در گروه‌های مذکور از جمله عوامل مستعدکننده ابتلاست.
بدیهی است وجود جراحات سطحی روی دست‌های این گروه از افراد خطر ابتلا به بیماری را افزایش خواهد داد. بنابراین استفاده از دستکش و استفاده از صابون‌های ضدباکتریایی می‌تواند در جلوگیری از بروز بیماری در افراد با ضعف ایمنی موثر باشد. در کارکنانی که از نظر سلامتی در وضعیت خوبی قرار داشته‌اند هیچ‌گونه علائمی دال بر ابتلا به عفونت مشاهده نشده است. از این‌رو خطر بروز بیماری در افراد سالم بسیار ضعیف است.

راهکار نهایی

نظر به اینکه توجه به مقوله بهداشت و پیشگیری از بیماری‌های آبزیان در کشور متناسب با روند توسعه نبوده است به همین منظور ضرورت دارد با اعمال سیستم شناسنامه‌های بهداشتی مراکز تکثیر و پرورش آبزیان کشور، تمامی مراحل تولید و عرضه با توجه به نظام مراقبتی و پایش تمامی مراکز مبتنی بر تکمیل و کنترل شناسنامه‌های بهداشتی مراکز فوق مدیریت شود تا زمینه اعمال فرامین کارشناسی و علمی در تولید و سایر موارد مربوطه از جمله فرهنگ‌سازی کنترل مصرف بی‌رویه داروها و مواد شیمیایی و نیز عرضه محصول سالم بیشتر فراهم شود.

در همین ارتباط موسسه تحقیقاتی شیلات ایران سازوکار مربوطه را در قالب تدوین شناسنامه‌های فوق تهیه و جهت اجرا در سال 1381 پیشنهاد داده که مجددا نیز قابل تاکید است.

چطور پیشگیری کنیم؟

پیشگیری در بیماری‌ها همیشه نسبت به درمان ترجیح داده می‌‌شود. اقدامات پیشگیری بایستی بر مبنای به حداقل رسانیدن عوامل استرس‌زا باشد از جمله، حفظ کیفیت مناسب آب و به حداقل رسانیدن احتمال تقابل ماهی با عوامل بیماری‌زا و بکارگیری دستورالعمل‌های بهداشتی و ضدعفونی در کارگاه‌های پرورشی. اگرچه وقوع بیماری استرپتوکوکوزیس در درجه حرارت‌های بالاتر بیشتر به چشم می‌‌خورد ولی می‌‌توان احتمال وقوع آن را در هر زمانی طی سال انتظار داشت.

مطالعات انجام شده روی سیستم‌های پرورشی دریایی در ژاپن (Kitoa et al,1979) بیانگر این مطلب است که استرپتوکوکوس می‌تواند در آب‌های شور و لجن‌ها هم حضور داشته باشد. میزان وقوع بیماری طی ماه‌های گرم سال بیشتر است.
این موضوع موید این مطلب است که در سیستم‌های پرورش دریایی برخی از استرپتوکوکوس‌ها به شکل آندمیک در محیط حضور دارند و می‌توانند تحت شرایط خاص محیطی بیماری‌زا باشند، بنابراین می‌توان این‌گونه نتیجه‌گیری کرد که عفونت‌های استرپتوکوکوکی‌ تحت شرایط استرس‌زا می‌توانند به شکل دوره‌ای و تجدیدشونده بیماری‌زا باشند.

اگر با گروهی از ماهیان مشکوک به استرپتوکوکوزیس مواجه باشیم، بایستی جمعیت مذکور را از سایر ماهیان جداسازی کرد و در صورت امکان از وسایل و ابزار جداگانه‌ای جهت این گروه استفاده کرده و اطمینان حاصل کرد که ابزار مذکور با مواد ضدعفونی‌کننده‌ای از قبیل کلرید بنزالکونیوم (ویرکون) ضدعفونی شوند. عفونت‌های استرپتوکوکی می‌توانند سریعا در ماهیانی که با آب آلوده با باکتری روبه‌رو شده‌اند، بروز کنند.
به علاوه امکان انتقال آلودگی از طریق دستگاه گوارش و مواد خوراکی هم وجود دارد، از جمله خوردن ماهیان آلوده (کانی بالیسم) یا از طریق غذاهای آلوده مصرفی در کارگاه. حذف سریع و نابودسازی ماهیان آلوده جهت به حداقل رسانیدن انتقال آلودگی از طریق خوراکی بسیار حائز اهمیت است.

موادغذایی زنده یا غذاهای فرآوری نشده (تازه و یخ‌زده) می‌توانند به عنوان منابع احتمالی آلودگی مطرح باشند، بنابراین هنگام شیوع بیماری، اخذ نمونه از مواد مذکور جهت انجام آزمایش‌های میکروبیولوژی برای تشخیص وجود باکتری در آنان حائزاهمیت است.

اضافه کردن مواد و ترکیبات محرک ایمنی به خوراک ماهی، از جمله بتاگلوکان‌ها و نوکلئوتیدها در پاره‌ای از موارد باعث افزایش درصد باقی‌ماندگی در ماهیان مبتلا شده است. واکسیناسیون در مواردی که منابع آلوده‌کننده به شکل متناوب و دوره‌ای در محیط قرار داشته و ماهیان را در معرض آلودگی قرار می‌دهند، می‌تواند موثر باشد.
واکسن‌های اتوژن (تهیه شده از منابع مشخص آلودگی) می‌توانند در شرایطی خاص تاثیر بیشتری در پیشگیری بیماری داشته باشند.