حکیم مهر - سال گذشته روزنامه جام جم به پیشنهاد نشریه حکیم مهر گفتگویی اختصاصی با دکتر احمد فیاض رئیس بخش تحقیقات و مرکز رفرانس هاری سازمان جهانی بهداشت در انستیتو پاستور ایران داشت که به دلیل اهمیت اظهارات ایشان به مناسبت روز جهانی هاری (28 سپتامبر) بازخوانی می گردد :
با رئیس بخش تحقیقات و مرکز رفرانس هاری سازمان جهانی بهداشت در انستیتو پاستور ایران
هاری بی‌رحم‌تر از یک بیماری
پریشان و مضطرب به نظر می‌رسد، اما کم‌کم به صورت وحشی و درنده در می‌آید و گویی دیگر از هیچ عاملی هراسی به دل راه نمی‌دهد... با کوچکترین حرکتی برای گاز گرفتن حمله می‌کند و آنقدر بی‌هدف به این سو و آن سو میرود تا پس از مدتی در حالی که کف از دهانش سرازیر شده و امکان بلع غذا یا آب را از دست می‌دهد، به پایان تلخ ماجرا می‌رسد. این پایان زندگی حیوانی است که به یک بیماری ویروسی کشنده یعنی هاری مبتلا شده است. بیماریای که پایانی جز مرگ برای آن متصور نیست.
این بیماری خطرناک از طریق بزاق حیوان آلوده که می‌تواند سگ، گربه، گرگ، روباه و اصولا هر یک از حیوانات خونگرم و پستاندار اهلی و وحشی اعم از گوشتخوار، علفخوار، پرندگان و خفاش‌ها باشد، به انسان و همچنین دیگر حیوانات منتقل میشود.
گرچه تمام مناطق کشورمان در معرض آلودگی به این بیماری قرار دارند و سالانه 125 هزار انسان مجروح توسط حیوان هار یا مشکوک به هاری در کشورمان گزارش میشود، با این حال خوشبختانه ایران کمترین آمار مرگ و میرانسانی بر اثر این بیماری را در منطقه خاورمیانه دارد که خود نشأت گرفته از افزایش آگاهی و اطلاعات مردم از طریق رسانه‌هاست و همچنین وجود شبکه درمان پیشگیری هاری بسیار مجهز در کشور است.
از سوی دیگر، مصادف شدن 28 سپتامبر با روز جهانی هاری، انگیزه بیشتری را در ما ایجاد کرد تا با دکتر احمد فیاض از پیشکسوتان انستیتو پاستور ایران و رئیس بخش تحقیقات و مرکز رفرانس هاری سازمان جهانی بهداشت در انستیتو پاستور ایران به گفتگو بنشینیم.
شاید وقتی عنوان حیوان گزیدگی بر بیماری اطلاق شود، ابتدا تصوری از مارگزیدگی یا عقرب‌گزیدگی در ذهن شکل بگیرد. غافل از آن که یک بیماری به مراتب بسیار خطرناک‌تر در قالب گازگرفتگی از حیوان به انسان وجود دارد که در گذشته بیماری ترس از آب لقب گرفته است. از این بیماری خطرناک برایمان بگویید.
بیماری هاری یک آنسفالیت ویروسی کشنده است که هر کسی به آن مبتلا شود، عاقبتش مرگ است. این بیماری از طریق حیوانات هار به انسان منتقل میشود که اگر بلافاصله پس از گزش ،درمان نشود، ممکن است شخص مبتلا به هاری شده و از این بیماری تلف شود. در واقع تمام کوشش مسوولان بهداشتی بر این است که انسانهایمجروحشده به وسیله حیوانات ها یا مشکوک به هاری ، بلافاصله به مراکز بهداشتی مراجعه و قبل از بروز علائم، تحت درمان و پیشگیری هاری قرار بگیرند.
در گذشته تنها مرکز درمان هاری فقط انستیتو پاستور بود، به همین دلیل تا رسیدن به این مرکز وقت زیادی تلف می‌شد که خود عاملی در تاخیر درمان به حساب می‌آمد. همین موضوع سبب شد تا مراکزدرمان پیشگیری هاری در استان‌ها و حتی شهرهای کوچک دایر شود. در حال حاضر اکثر شهرهای کشور دارای مراکز درمان هاری هستند که در این مراکز بهترین واکسن ضدهاری و سرم ضدهاری وجود دارد و افراد و پزشکان دوره‌دیده در آن مراکز، آماده درمان مجروحان هستند.
براساس آمار انستیتو پاستور ایران ، کدام مناطق کشور بیشتر در معرض حیوان‌گزیدگی وخطر ابتلا به هاری هستند؟
این بیماری در کشور به صورت بومی در حیوانات گوشتخوار آلوده همچون سگ، گربه، روباه، شغال و البته در تمام استان‌ها دیده میشود. البته استان‌های شمالی کشور و نیز استان‌های مرزی مانند خراسان و دیگر استان‌هایی که با کشورهای افغانستان، پاکستان و عراق هم‌مرز هستند، بیشتر در معرض آلودگی قرار دارند.
به بیان دیگر، به سبب نبود کنترل منطقه‌ای، حیوانات هار از مرزهای مشترک با کشورهای ذکر شده منطقه در حال رفت‌وآمد هستند.
حالا از خود بیماری هاری و چرخه آن در بدن انسان برایمان بگویید؟
از آنجا که ویروس از طریق بزاق حیوان آلوده و ایجاد خراش یا زخم وارد بدن انسان میشود، ظرف 40 تا 45 روز تا بروز علائم بیماری فرصت باقی است و این مدت دوره انکوباسیدن (دوره مخفی) بیماری است .البته در این مدت بدون هیچ علامتی در شخص مجروح طی میشود، اما در روزهای آخر این دوره خارش و درد مختصری در محل گزش در تعدادی از مجروحان دیده میشود.پس از این دوره ویروس هاری به سرعت در بدن رشد می کند و به مرکز اعصاب یعنی مغز می رسد و این مرحله با ظاهرشدن علایم هاری در شخص همراه است.
بیماری هاری به دو شکل در انسان ظاهر میشود. یکی بصورت هاری خشمگین (در 80 درصد افراد مجروح)، دیگری به شکل آرام (همراه با فلجی) و در حالت خشمگین شخص حالت اضطراب و نوعی ترس شدید از آب را از خود نشان می‌دهد، چرا که تصور نوشیدن آب علی‌رغم تشنگی درد شدیدی را در حلق شخص ایجاد می‌کند. به بیان دیگر بیمار نمی‌تواند بزاق خود را ببلعد و متعاقبا ترشح بزاق زیاد در شخص دیده میشود.
علامت دیگر بیماری نیز ترس بیمار از نور است (فوتو فوبیا) و بالاخره ترس از جریان هوا بنحوی که اگر در صورت بیمار دمیده شود هیجان زده و متشنج می شود. دوران این بیماری (از زمان بروز علائم)سه‌روز تا یک هفته است و سپس بیمار وارد مرحله کما شده و بالاخره به مرگ منتهی می شود.
علائم بیماری در حیوانات تا چه اندازه با انسان متفاوت است؟
حیوانات این ویژگی را دارند که وقتی به این بیماری مبتلا میشوند، نیروی ترس در آنها از بین میرود و تغییر خلق می دهند. در این دوران حیوان تعداد زیادی از حیوانات دیگر و انسان‌ها را مجروح می‌کند.
آیا بیماری از طریق انسان هم به دیگران منتقل میشود؟
از آنجا که بزاق انسان هار آلوده است، در صورت بستری شدن وی، اشخاصی که با وی در ارتباط هستند نظیر کادر پزشکی و پرستاران باید حتما واکسینه شوند و در پرستاری از انسان هار دقت کافی داشته باشند. البته در دنیا 8 مورد از انتقال هاری انسان به انسان از طریق پیوند قرنیه گزارش شده است و دو مورد از انتقال هاری از طریق پیوند قرنیه در ایران گزارش شده است و گیرنده های این پیوند ها در اثر ابتلا به هاری جان خود را از دست داده اند.
سابقه وجود این بیماری را باید در چه مقطعی از زمان جستجو کرد؟
تاریخچه این بیماری به 3 تا 4 هزار سال پیش برمی‌گردد. کما این که در کتب ابن‌سینا نیز از آن به عنوان بیماری ترس از آب نام برده شده است. در گذشته اکثر بیماران مجروح به هاری مبتلا می‌شدند. هیچ درمانی تا زمان لویی پاستور برای این بیماری وجود نداشت تا این که برای نخستین بار این دانشمند در سال 1885 واکسن ضد هاری را از نخاع خرگوش تهیه کرد که به اسم این دانشمند معروف شد. اولین بار هم این واکسن به بچه‌ای به نام ژوزف میستر تزریق شد که چهارده زخم در بدن داشت و جالب آن که تندیسی از این پسربچه همچنان در مدخل ورودی انستیتو پاستور فرانسه دیده میشود.
واکسن ضد هاری از گذشته تاکنون شاهد چه تغییراتی بوده است؟
واکسن‌های به کار برده شده در سالهای قبل به علت داشتن نسوج عصبی تا سالهای متمادی همراه عوارضی چون واکنش‌های فلجی در اشخاص بودند ولیکن طی 2 تا 3 دهه اخیر واکسن‌های هاری جدید سلولی به بازار آمدند که بسیاری از آنها بی‌ضررند و به طور قطعی جلوی رشد ویروس را می‌گیرند.
اگر شخصی توسط حیوان مشکوک به هاری گزیده شد در اولین اقدام چه باید بکند؟
اولین اقدام پس از گزش، شستشوی کامل محل گزیده شده با آب و صابون است. پس از آن مجروح باید در اسرع وقت (در همان ساعت‌های اولیه پس از گزش) به مراکز درمانی مراجعه کند تا هر چه زودتر واکسن ضدهاری به وی تزریق شود. البته در مواردی که جراحات بسیار عمیق باشد، سرم ضد هاری هم به مجروح تزریق میشود. آنچه مسلم است درمان باید هرچه سریع‌تر و حداکثر طی یکی دو روز اول آغاز شود.
در میان حیوان گزیدگیها مجروحین گرگ گزیده وضعیت خطرناک تری دارند چراکه گرگ‌ها به دلیل ساختار وجودی‌شان حالت جهندگی دارند و ناحیه سر و صورت را تحت آسیب قرار می‌دهند که این مساله دوره مخفی بیماری را در مجروح کوتاه‌تر می‌کند و درصد بیشتر آنها در صورت عدم درمان بموقع به بیماری هاری مبتلا می شوند.
اصلی‌ترین ناقلین بیماری هاری به انسان در شهرهای مختلف کشور را چه می‌دانید؟
الان در کشور ما سگ‌ها به عنوان اصلی‌ترین عامل انتقال بیماری به انسان مطرح هستند.برخی از این سگ ها ولگرد و بدون صاحبند و بخودی خود عامل انتقال بسیاری از بیماریها نظیر هاری ، کرم‌های انگلی و سالک هستند. به اعتقاد من این سگ‌ها باید به طور کامل جمع‌آوری شوند. کما این‌که شما در کشورهای پیشرفته هم سگ های ولگرد و بدون صاحب نمیبینید.
در راستای همین موضوع از سال 1364 که در تهران هاری حیوانی شایع شده بود.با همکاری شهرداری تهران،ژاندارمری ،سازمان دامپزشکی و وزارت بهداشت اقدام به معدوم کردن سگ های ولگرد شد و این امر منجر به آن شد که هاری در تهران از بین رفت و جز در دو مورد ،دیگر بیماری هاری در تهران مشاهده نشد.ولی این برنامه دراستانهای کشور بطرز ناقصی انجام شده است.
کسانی که حیوانات خانگی بویژه سگ را نگه می‌دارند، به چه مسائلی باید توجه کنند؟
درخصوص حیوانات خانگی تنها واکسینه کردن حیوان از 3 ماهگی به بعد باید مورد توجه قرار بگیرد. البته بسته به نوع واکسن حیوانی که در انستیتو پاستور هم تولید میشود، ممکن است نیاز به تکرار سالانه این واکسن نیز باشد.
در مورد واکسن هاری یکی از مسائلی که مطرح است، برابری کیفیت آن با واکسن‌های خارجی است، آیا شما تفاوتی میان سطح کیفی تولید نوع داخلی و خارجی و البته اثربخشی آنها می‌بینید.
درخصوص واکسن هاری حیوانی تنها منبع تولید آن، انستیتو پاستورایران است که از نظر کیفیت با واکسن‌های اروپایی برابری می‌کند.
ولی واکسن‌هایی را که برای پیشگیری در انسان به کار می‌بریم، تماما از خارج کشور وارد می‌کنیم که متولی ورود آن، وزارت بهداشت است و به اندازه نیازمان هم به کشور وارد میشود.
آخرین پروتکل سازمان بهداشت جهانی برای پیشگیری و کنترل هاری مبتنی بر چه مواردی است؟
اشخاصی که به مراکز درمان پیشگیری هاری مراجعه می‌کنند، طبق آخرین پروتکل سازمان بهداشت جهانی از سوی پزشک مسوول تحت درمان و پیشگیری هاری قرار می‌گیرند.
بر این اساس، مجروحان به 3 گروه تقسیم میشوند. گروه اول کسانی که حیوان هار دست یا بدن آنها را لیسیده یا بزاق حیوان هار روی بدن یا دست آنها ریخته است. اگر دست خراش نداشته باشد، شستشو با آب و صابون کافی است و درمان نیاز ندارند.
گروه دوم اشخاصی هستند که به وسیله حیوانات مشکوک به هاری گزیده میشوند، ولی گزش آنها سطحی است. در اینجا هم شستشوی زخم با آب و صابون بسیار مهم است. در عین حال واکسن ضد هاری در 5 نوبت و روزهای صفر، 3، 7، 14 و 28 به فرد مجروح و در ناحیه بازو تزریق میشود.
گروه سوم هم افرادی هستند که زخم آنها عمیق است که بلافاصله پس از شستشو با آب و صابون باید به مراکز درمانی مراجعه کنند و تزریق سرم ضد هاری در همان روز اول، همزمان با تزریق اولین نوبت واکسن و سپس نوبت‌های بعدی واکسن طبق روال ذکر شده برای شخص صورت می‌گیرد.
اگر حیوانی را در محل زندگی‌مان دیدیم که علائمی از بیماری هاری را نشان می‌دهد و حیوان خانگی ما را گاز گرفت، چه باید بکنیم؟
حیواناتی که علایم هاری نشان می دهند و حیواناتی که بوسیله آنها مجروح می شوند در هر شرایطی باید معدوم شوند و اگر حیواناتی که مجروح میشوند گوشتشان خوراکی باشد نظیر گاو و گوسفند باید در هفته بعد از گزش ضبح شوند و محل گزش بریده و دور انداخته شود و بقیه گوشت حیوان خوراکی است.اگر دامدار حاضر به ضبح حیوان نمیشود آن حیوان قابل فروش نیست و باید بمدت سهماه تحت نظر دامپزشک قرار گیرند.
این مساله در مورد حیوانات خانگی باید بدون کوچکترین ملاحظه ای از سوی صاحب حیوان در جهت معدوم کردن آن پیگیری شود.
تاکنون برای انجام تست تشخیصی روی حیوان هار، سر حیوان را به انستیتو پاستور می‌فرستند. آیا در حال حاضر هم آخرین روش‌های تشخیصی مبتنی بر همین رویه است؟
هم‌‌اکنون در انستیتو پاستور، تشخیص این بیماری با روش‌های IF و ایمونوفلورسانت با روش‌های مولکولی (PCR) صورت می‌گیرد که پاسخگویی در روش PCR بسیار سریع بوده و نتیجه در همان روز ارسال نمونه قابل ارائه است. البته این روش‌های مدرن هم روی مغز حیوان انجام می‌گیرند.
خوشبختانه از صحبت‌های شما نتیجه گرفتیم که هاری، بیماری قابل پیشگیری ای است، پس ترس از این بیماری ویروسی کشنده با درمان بموقع یعنی بلافاصله پس از گزیده شدن از بین میرود.
فراموش نکنید انسان هار درمان ندارد؛ ولی انسانی که مجروح شد و بلافاصله به مراکز درمانی مراجعه کرد، درمان میشود. بعلاوه فردی که دچار حیوان گزیدگی شده و بموقع درمان میشود؛ دیگر بعدها به هاری مبتلا نمیشود.
حتی اگر بعدها از سوی حیوانی مجروح شود، تزریق 2 نوبت واکسن به فاصله 3 روز برای وی کافی خواهد بود.
کنترل هاری در کشور ما با چه مشکلاتی روبه‌روست؟
مهم‌ترین عامل برای کنترل هاری نقش سازمان‌های مختلف چون شهرداری‌ها، بخش علوم پزشکی، محیط زیست و وزارت بهداشت و دیگر سازمان‌های مرتبط با موضوع هستند.
یکی از مهم‌ترین اقداماتی که باید در کشور ما برای کنترل این بیماری صورت بگیرد؛ اقدام برای از بین بردن سگ‌های ولگرد و ایمن کردن سگ‌های صاحب‌دار است. ما در سال، 125 هزار نفر مجروح در کشور داریم که تعداد قابل توجهی از آنها هم بچه‌های زیر 15 سال هستند. البته خوشبختانه اکثریت این تعداد درمان میشوند؛ به گونه‌ای که سالانه ما تنها 3 تا 7 نفر انسان مبتلا به هاری در کشور داریم که این‌ها افرادی هستند که به مراکز درمانی مراجعه نمی‌کنند.
با این حال آمار مرگ و میر بر اثر هاری در کشور ما نسبت به کشورهای همسایه بسیار امیدوارکننده است کما این که در پاکستان سالی 2000 نفر بر اثر این بیماری می‌میرند. خوشبختانه مراکز درمان پیشگیری در ایران بسیار مجهزند.
تنها مشکل برای کنترل بیماری هاری، نبود یک شبکه منطقه‌ای درحوزه ایران و کشورهای همسایه آن است. مشکل دیگر هم کنترل بیماری در وحوش است که متاسفانه در کشور ما، اقدام جدی برای آن صورت نگرفته است؛ درحالی‌که در کشورهای اروپایی که روباه‌ها ناقل ویروس هاری هستند، از حدود 10 تا 15 سال پیش با یک برنامه منظم طرح ایمن سازی بیماری با توزیع واکسن هاری خوراکی به وسیله هلی‌کوپتر در جنگل ها آغاز و به نتیجه رسید و در حال حاضر کشورهای فرانسه، آلمان، بلژیک و سوئیس از این حیث کاملا ایمن هستند.
با این حال تاکید می‌کنم که افزایش آگاهی مردم، بخصوص کسانی‌که در روستاها زندگی می‌کنند، در کنترل و درمان هاری بسیار موثر است. تا هر فرد پس از مجروح شدن به وسیله حیوانات، آن را بی‌اهمیت تلقی نکند، محل زخم را شستشو دهد و هر چه سریع‌تر به مراکز درمان هاری مراجعه کند.به‌علاوه کسانی‌که حیوان خانگی نگهداری می‌کنند، برای سلامت حیوان‌شان، باید نه‌تنها در برابر هاری بلکه در برابر بیماری‌های مختلف، آنها را واکسینه کنند.
به امید روزی که هیچ حیوان هاری در کشورمان مشاهده نکنیم...
