یادداشتی انتقادی درباره عملکرد بیمه معلم در قرارداد بیمه تکمیلی کارکنان دامپزشکی استان تهران:
بیمه معلم که در قرارداد مستقل خود با اداره کل دامپزشکی استان تهران، مسئولیت ارائه خدمات بیمه تکمیلی کارکنان را بر عهده گرفته بود، ناگهان در پرداخت خسارت‌های درمانی با تأخیرهای طولانی ایجاد کرد، حقوق قانونی متعهد شده را به حداقل های قابل پرداخت محدود کرد، پرونده‌های پزشکی کارکنان مفقود گردید یا بدون رسیدگی باقی ماند و ...
آقا معلم! پول ما رو پس بده!
قرارداد ما با شما حیاط‌خلوت قرارداد شما با سازمان مرکزی نیست!
یادداشتی انتقادی درباره عملکرد بیمه معلم در قرارداد بیمه تکمیلی کارکنان دامپزشکی استان تهران
وقتی بیمه تکمیلی به جای پشتوانه درمان، به دغدغه‌ای تازه برای کارکنان دامپزشکی تبدیل می‌شود
امضا محفوظ
شاید عنوان این یادداشت در نگاه نخست کمی عجیب یا حتی طنزآمیز به نظر برسد؛ اما پشت این عبارت، ماجرایی قرار دارد که برای کارکنان اداره کل دامپزشکی استان تهران، نه طنزآمیز، بلکه تلخ، آسیب زننده و فرساینده بوده است.
موضوع درباره یکی از آشناترین قراردادهای اداری است؛ بیمه تکمیلی درمان. قراردادی که قرار است در روزهای سخت بیماری، بخشی از نگرانی‌های مالی و درمانی کارکنان و خانواده‌هایشان را کاهش دهد، نه اینکه خود به منشأ نگرانی و پیگیری‌های بی‌پایان تبدیل شود.
تا پیش از حدود دو سال گذشته، روال انتخاب بیمه تکمیلی در اداره کل دامپزشکی استان تهران به این صورت بود که با هماهنگی مدیران اداره کل و نظرسنجی از کارکنان، یکی از شرکت‌های بیمه‌ای معتبر برای پوشش درمانی کارکنان انتخاب و با آن قرارداد منعقد می‌شد. در چنین شرایطی، اداره کل به‌عنوان طرف قرارداد، ابزارهای لازم را برای پیگیری تعهدات بیمه‌گر در اختیار داشت و شرکت بیمه نیز می‌دانست که در صورت تخطی از مفاد قرارداد، با مطالبه جدی طرف مقابل مواجه خواهد شد.
اما با ورود شرکت بیمه معلم به مجموعه قراردادهای مرتبط با سازمان دامپزشکی کشور، ظاهراً شرایط در اداره کل دامپزشکی استان تهران شکل دیگری به خود گرفت. شرکتی که در قرارداد مستقل خود با اداره کل دامپزشکی استان تهران، مسئولیت ارائه خدمات بیمه تکمیلی کارکنان را بر عهده گرفته بود (بیمه معلم)، ناگهان در پرداخت خسارت‌های درمانی با تأخیرهای طولانی ایجاد کرد، حقوق قانونی متعهد شده را به حداقل های قابل پرداخت محدود کرد، پرونده‌های پزشکی کارکنان مفقود گردید یا بدون رسیدگی باقی ماند و همان معدود پرداخت‌هایی که صورت می‌گرفت، با تاخیرهای یک‌ساله مواجه می‌شد و یا اصلا پرداخت نمی‌گردید، در حالی‌که در سامانه بیمه معلم خیلی شیک و مجلسی عبارت «پرداخت گردید» ثبت شده بود، ولی مشخص نبود این وجه به حساب چه کسی پرداخت گردیده است!! وقتی در سامانه وضعیت پرونده‌های کارکنان یک اداره کل «پرداخت‌شده» ثبت می‌شود و بیمه‌شدگان همچنان هیچ وجهی در حساب بانکی خود دریافت نمی‌کنند، دیگر نمی‌توان صرفاً از یک اختلال اداری سخن گفت. در چنین شرایطی، پرسش درباره صحت اطلاعات ثبت‌شده، گردش مالی پرونده‌ها، علت نرسیدن مبالغ به حساب بیمه‌شدگان و مسئولیت پاسخگویی شرکت بیمه مطرح می‌شود.
مشکل زمانی از یک نارضایتی اداری فراتر رفت که پای بیماران خاص و صعب‌العلاج به میان آمد؛ در میان پرونده‌های معوق، مواردی وجود داشت که تأخیر در پرداخت خسارت، فشار مضاعفی بر کارکنانی وارد می‌کرد که درگیر بیماری‌های صعب‌العلاج و پرهزینه بودند. یکی از تلخ‌ترین موارد، مربوط به همکاری بود که به دلیل ابتلا به بیماری جدی، نیازمند جلسات متعدد شیمی‌درمانی بود و برای دریافت هزینه‌های درمان خود ماه‌ها با وعده‌های مکرر و تعویق در پرداخت مواجه شده بود.
سرانجام جلسه‌ای با حضور این همکار و نماینده شرکت بیمه در حوزه ریاست اداره کل برگزار شد تا مشکل از طریق گفت‌وگو حل‌وفصل شود. اما آنچه در این جلسه اتفاق افتاد، به جای آنکه گرهی از کار باز کند، بر تلخی ماجرا افزود. بنا بر شهادت حاضران در جلسه، نماینده بیمه به جای پاسخگویی روشن درباره علت تأخیر در پرداخت مطالبات، خواسته‌های این همکار را زیر سؤال برد و حتی او را به طرح مطالبات غیرواقعی و جعلی متهم کرد. برخوردی که با توجه به شرایط جسمی و روحی بیماری که برای تأمین هزینه‌های درمان خود به تعهدات بیمه‌گر متکی بود، تنش، ناراحتی و فشار روحی مضاعفی برای او به همراه داشت؛ آن هم در شرایطی که بیمار بیش از هر چیز به آرامش روانی و تمرکز بر روند درمان نیاز داشت.
این موضوع صرفاً به یک روایت شفاهی محدود نیست. شاهدان متعددی از رفتارهای نماینده شرکت بیمه در جریان این ماجرا و موارد مشابه اطلاع دارند و آمادگی خود را برای طرح شکایت و ادای شهادت اعلام کرده‌اند. بنابراین، اگر شرکت بیمه یا شخص نماینده آن نسبت به این روایت‌ها اعتراض دارد، امکان بررسی مستندات و شنیدن شهادت افراد وجود دارد. پس از آن نیز وضعیت پرداخت‌ها بهبود نیافت و حتی همان پرداخت‌های پراکنده قبلی هم عملاً متوقف شد؛ به‌جز مواردی که هزینه‌ها مستقیماً از طریق مراکز درمانی یا آزمایشگاه‌های طرف قرارداد تسویه می‌شد.
پرونده‌هایی که کارکنان تحویل داده بودند، مفقود می‌شدند، پاسخ روشنی درباره وضعیت آنها ارائه نمی‌شد و تماس‌های تلفنی برای پیگیری مطالبات نیز در بسیاری از موارد بی‌نتیجه می‌ماند. حتی ارسال پیامک‌های اطلاع‌رسانی روند رسیدگی به پرونده های تشکیل شده برای بسیاری از کارکنان نیز متوقف شده بود و عملاً امکان اطلاع‌یابی منظم از وضعیت پرونده‌ها از بین رفته بود. در مقابل، سامانه شرکت بیمه همچنان در مواردی وضعیت پرداخت را تأیید می‌کرد؛ در حالی که بیمه‌شده از دریافت وجه خبری نداشت. در چنین شرایطی این پرسش جدی مطرح است که مبالغ مربوط به خسارت‌های ثبت‌شده در سامانه، در چه مرحله‌ای از فرآیند پرداخت قرار دارند و چرا به حساب بیمه‌شدگان نرسیده‌اند؟
مکاتبات و اعتراضات مدیران اداره کل نیز نتوانست به نتیجه‌ای متناسب با ابعاد مشکل منجر شود و این موضوع، عصبانیت همکاران از شرکت بیمه‌گر را به مرحله‌ای بحرانی رساند؛ در حدی که نماینده بیمه فقط با قرار قبلی و بصورت موردی فقط در اداره کل حاضر می‌شد؛ چرا که نپرداختن خسارت‌ها یک موضوع بود و توهین به کارکنان و در درجه بالاتر، مدیران مجموعه، موضوعی به‌مراتب غیرقابل‌تحمل‌تر.
بیمه معلم؛ یک شرکت، دو قرارداد در یک حوزه و دو رفتار کاملاً متفاوت!
یکی از عجیب‌ترین جنبه‌های این ماجرا آن است که شرکت بیمه معلم با سازمان دامپزشکی کشور نیز قرارداد مستقلی برای بیمه تکمیلی کارکنان دارد و بنا بر اذعان کارکنان سازمان مرکزی، خدمات ارائه‌شده در آن قرارداد رضایت‌بخش بوده است. اتفاقاً همین مسئله، یکی از اصلی‌ترین گلایه‌های کارکنان اداره کل دامپزشکی استان تهران است. چگونه ممکن است یک شرکت بیمه در قرارداد خود با سازمان مرکزی خدمات مناسبی ارائه دهد، اما در قرارداد مستقل خود با اداره کل دامپزشکی استان تهران، چنین حجم گسترده‌ای از مشکلات در پرداخت خسارت‌ها، رسیدگی به پرونده‌ها و پاسخگویی ایجاد کند؟
واقعیت این است که قرارداد سازمان مرکزی با بیمه معلم، قراردادی مستقل از قرارداد اداره کل دامپزشکی استان تهران است. هر قرارداد، تعهدات و بیمه‌شدگان مشخص خود را دارد و رضایت یک مجموعه از خدمات بیمه‌گر، نمی‌تواند به معنای تأیید عملکرد آن در قراردادهای دیگر باشد.
اگر بیمه معلم در سازمان مرکزی خدمات خوبی ارائه می‌کند، جای تقدیر دارد؛ اما این موضوع نه بدهی‌های آن به کارکنان تهران را تسویه می‌کند، نه پرونده‌های مفقودشده را پیدا می‌کند و نه پاسخگوی خسارت‌هایی است که در سامانه پرداخت‌شده ثبت شده‌اند، اما به حساب بیمه‌شدگان نرسیده‌اند. اتفاقاً انتظار می‌رود سازمان دامپزشکی کشور که خود از خدمات این شرکت بهره‌مند است، حساسیت بیشتری نسبت به عملکرد آن در سایر قراردادها داشته باشد، نه اینکه رضایت کارکنان سازمان مرکزی به عاملی برای کم‌رنگ شدن اعتراضات کارکنان سایر ادارات کل تبدیل شود.
ماجرای صندوق حمایت از بیماران صعب‌العلاج؛ مسئولیتی که بیمه معلم در تهران از زیر بار آن شانه خالی کرد
در قراردادهای بیمه تکمیلی، موضوع صرفاً پرداخت خسارت‌های معمول درمانی نیست. برای حمایت از بیمه‌شدگانی که به بیماری‌های صعب‌العلاج مبتلا می‌شوند و هزینه‌های درمانی بسیار سنگینی دارند، سازوکار مالی جداگانه‌ای تحت عنوان صندوق حمایت یا اعتبار حمایتی پیش‌بینی می‌شود تا در شرایط خاص، پشتوانه‌ای برای این بیماران باشد. این حمایت دقیقاً برای روزهایی است که هزینه‌های درمان از حدود پوشش‌های معمول فراتر می‌رود و بیمه‌شده، در کنار درد و رنج بیماری، با فشار سنگین مالی نیز مواجه می‌شود.
در قرارداد مستقل اداره کل دامپزشکی استان تهران با بیمه معلم نیز مسئولیت‌های مربوط به این حمایت باید مطابق تعهدات و سازوکار پیش‌بینی‌شده در قرارداد اجرا می‌شد؛ اما آنچه در عمل اتفاق افتاد، شانه خالی کردن شرکت بیمه از ایفای این مسئولیت در قبال کارکنان تهران بود.
کار به جایی رسید که برای کمک به برخی از همکاران مبتلا به بیماری‌های صعب‌العلاج، سازمان دامپزشکی کشور ناچار شد از محل صندوق مربوط به قرارداد مستقل خود با بیمه معلم و در حد توان و امکانات موجود، مبالغی را به این کارکنان اختصاص دهد.
این اقدام سازمان مرکزی، فارغ از میزان کمک و تعداد افراد برخوردار از آن، اقدامی قابل تقدیر و در جهت حمایت از همکاران بیمار بوده است؛ اما پرسش اصلی همچنان پابرجاست:
چرا کارکنان اداره کل دامپزشکی استان تهران برای برخورداری از حمایت‌های پیش‌بینی‌شده در قرارداد بیمه تکمیلی خود، باید چشم‌انتظار مساعدت از منابع صندوق قرارداد دیگری باشند؟
چرا شرکت بیمه معلم به تعهدات مربوط به حمایت از بیماران صعب‌العلاج در قرارداد مستقل تهران عمل نکرده است؟ آیا قرار بوده کارکنان تهران برای دریافت کمک‌های درمانی خود، به جای برخورداری از حقوق قراردادی‌شان، منتظر بمانند تا سازمان مرکزی از محل امکانات خودش برای آنها کاری انجام دهد؟
اینکه سازمان مرکزی برای کمک به همکاران بیمار خود، از منابع موجود در صندوق قرارداد خودش استفاده کرده، موضوعی قابل تقدیر است؛ اما این اقدام نباید به فراموش شدن مسئولیت اصلی شرکت بیمه در قبال بیمه‌شدگان قرارداد تهران منجر شود.
در واقع، اگر این مساعدت‌ها نبود، احتمالاً وضعیت برخی از بیماران صعب‌العلاج بسیار دشوارتر می‌شد. اما آیا قرار است عدم ایفای تعهدات بیمه‌گر در قرارداد تهران، با کمک‌هایی جبران شود که از محل منابع قرارداد دیگری و به‌صورت مساعدت در اختیار بیماران قرار می‌گیرد؟
شرکت بیمه معلم باید به‌روشنی توضیح دهد که چرا مسئولیت مربوط به صندوق حمایت از بیماران صعب‌العلاج در قرارداد تهران اجرا نشده، چه میزان منابع برای این بخش پیش‌بینی شده و سرنوشت تعهدات مربوط به این حمایت چه شده است.
این پرسش‌ها به‌ویژه از آن جهت اهمیت دارند که با بیماری‌هایی مواجهیم که هزینه‌های درمانی آنها گاه به صدها میلیون و حتی میلیاردها تومان می‌رسد و هرگونه تأخیر یا کوتاهی در حمایت مالی می‌تواند پیامدهای جدی برای بیمار و خانواده‌اش داشته باشد.
چند پرسش که شرکت بیمه معلم باید به آنها پاسخ دهد
１. چرا خسارت‌های درمانی کارکنان اداره کل دامپزشکی استان تهران، در موارد متعدد، با تأخیرهایی بسیار طولانی مواجه شده است؟ با توجه به الزام سه‌هفته‌ای پرداخت خسارت در ضوابط بیمه مرکزی، مسئولیت عدم رعایت این مهلت بر عهده چه کسی است؟
２. علت ثبت وضعیت «پرداخت‌شده» برای پرونده‌هایی که بیمه‌شده وجهی دریافت نکرده چیست؟ آیا امکان بررسی و تطبیق اطلاعات سامانه با اسناد بانکی وجود دارد؟
３. سرنوشت پرونده‌های مفقودشده یا بلاتکلیف کارکنان چه شده است؟ چه کسی مسئول پاسخگویی درباره آنهاست؟
４. چرا برخوردهای نامناسب نماینده شرکت بیمه با کارکنان، حتی در شرایط بیماری‌های سخت و نیاز فوری به هزینه‌های درمان، به شکلی مؤثر پیگیری نشده است؟ چرا چنین برخوردهایی باید فشار مضاعفی بر کارکنان بیمار وارد کند؟
５. مسئولیت شرکت بیمه معلم در قبال حمایت از بیماران صعب‌العلاج در قرارداد مستقل اداره کل تهران دقیقاً چه بوده و چرا این مسئولیت اجرا نشده است؟
سخنی با مسئولان سازمان دامپزشکی کشور
مسئولان مرتبط در سازمان:
شاید بد نباشد بیمه معلم به این نکته توجه کند که کارکنان یک اداره کل استانی، شهروندان درجه دو یک سازمان نیستند. قرارداد مستقل بیمه تکمیلی آنها نیز نباید به دلیل آنکه در مرکز کشور منعقد نشده، از اهمیت کمتری برخوردار باشد و این موضوع در مراودات بزرگان و مسئولان سازمان با چنین شرکتی می‌بایست کاملا این موضوع را به شرکت مزبور تفهیم نماید و رعایت آن را از بیمه معلم مطالبه کند.
اگر شرکت بیمه معلم در قرارداد سازمان مرکزی عملکرد خوبی دارد، این موضوع قابل تقدیر است؛ اما لطفاً اجازه ندهید این رضایت، مانعی برای شنیدن صدای کارکنانی شود که در قرارداد دیگری با همین شرکت، با مشکلات جدی مواجه شده‌اند.
انتظار می‌رود بزرگواران سازمان دامپزشکی کشور در کنار حمایت از همکاران بیمار صعب العلاج، پیگیری اجرای تعهدات بیمه‌گر در قرارداد مستقل تهران را نیز تا حصول نتیجه دنبال کند؛ همانگونه که مسئولان سازمان برای بیمه معلم و نماینده‌اش وقت می‌گذارند و تا اداره کل تهران برای مساعدت به آنها برای رایزنی با مدیران استان به منظور وصول مطالباتی که به درستی به منظور تعیین تکلیف مطالبات کارکنان از این شرکت متوقف شده است، تشریف می‌آورند، فرصتی هم برای شنیدن بی‌واسطه حرف‌های کارکنانی که ماه‌ها در انتظار دریافت هزینه‌های درمان خود بودند، اختصاص بدهند.
در پایان لازم است تا از مدیرکل و معاونان اداره کل دامپزشکی استان تهران بابت مطالبه جدی و مستمر حقوق بیمه‌ای همکاران قدردانی نمود و همچنین باید از آنان عذرخواهی کرد که در شرایط خاص کشور و در حالی که مجموعه دامپزشکی با مسئولیت سنگین کنترل بیماری‌های عفونی مواجه است، رفتار و عملکرد شرکت بیمه معلم بار دیگری بر دوش مدیران این مجموعه گذاشته است، تا حدی که رفتارهای این شرکت موجب ایجاد مشکل برای قراردادهای آتی بیمه‌ای این اداره کل و کارکنانش نیز شد.
انتظار می‌رود شرکت بیمه معلم به جای اتکا به اعتبار قرارداد خود با سازمان مرکزی و اتکا، درباره عملکردش در قرارداد مستقل اداره کل تهران طبق قانون مطبوعات پاسخ دهد، چرا که ما مصمم به پیگیری این موضوع را تا احقاق کامل حقوق خود هستیم.
