اپیدمیولوژی سلامت واحد - دکتر سید شهرام میرزمانی

اپیدمیولوژی سلامت واحد

دکتر سید شهرام میرزمانی

معاون بهداشت اداره بهداشت امداد و درمان نیروی دریایی راهبردی ارتش جمهوری اسلامی ایران

ایمیل: ss.mirzamani@gmail.com

مقدمه

تعریف:

اپیدمیولوژی سلامت واحد بر روی سلامت جمعیت حیوانات خانگی، حیات وحش و انسان، با استفاده از رویکردهای تحلیلی و مشارکتی و ابزارهایی که حفاظت، شناسایی، پیشگیری،کنترل، و ریشه کنی بیماری ها را تسهیل می نماید، و چالش هایی که بر امنیت، سلامت، توسعه پایدار و بهره وری جمعیت انسانی و حیوانی تأثیر می گذارد، تمرکز دارد.[ii]

تیم اپیدمیولوژی سلامت واحد

عمل کلی بهداشت عمومی یک رویکرد جامع و بین رشته ای را برای پیشگیری و کنترل از بیماری ها فرا خواند که نه تنها اصول بهداشت عمومی بلکه سلامت حیوانات و اکوسیستم را همراه با سایر رشته ها بپذیرد. مفهوم جدید عمل کلی بهداشت عمومی به عنوان رویکرد سلامت واحد شناخته شده است. بدین منظور ، برخی از کشورها برای مراقبت و بررسی بیماری های نوپدید و بازپدید و بیماری های قابل انتقال بین انسان و حیوانات تیم های اپیدمیولوژی سلامت واحد (One Health Epidemiology Teams) را تشکیل دادند. این تیم ها شامل انواع مختلف متخصصین و کارشناسان حرفه ای از جمله پزشکان، دامپزشکان، بهداشت عمومی، محیط زیست، اکولوژیست ها، حیات وحش و غیره و مقامات محلی هستند. [iii]

ظرفیت تیم های اپیدمیولوژیکی سلامت واحد

این تیم با هدف تقویت ظرفیت آماده سازی و پاسخ به بیماری های عفونی نوپدید به ویژه با تمرکز بر مراقبت و بررسی طغیان بیماری ها تشکیل شدند. ظرفیت های اپیدمیولوژیکی تیم های سلامت واحد در سه خدمت اساسی اپیدمیولوژیکی زیر خلاصه می شود: [iv]

1. مراقبت از بیماری ها – توانایی شناسایی تهدیدات بهداشتی

 2. گزارش داده ها – توانایی گزارش تهدیدات بهداشتی

 3. بررسی طغیان بیماری ها – توانایی اجرای بررسی های اپیدمیولوژیکی و کنترل انتشار بیماری ها در منبع

در تایلند تشکیل این تیم ها در استان های مختلف از سال 2012 آغاز شد. نتایج ارزیابی اثربخشی ظرفیت هسته ای چند بخشی اپیدمیولوژیکی سلامت واحد پس از پیاده سازی در 19 استان تایلند در سال 2016 نشان داد که اگر چه هیچیک از ارزیابی های ظرفیت تفاوت معنی داری بین دو گروه مطالعه و شاهد وجود ندارد، اما شواهدی پیدا شد که استان هایی که رویکرد سلامت واحد را پیاده سازی کردند، عملکرد بهتری هر دو ظرفیت مراقبت  از بیماری ها و بررسی طغیان بیماری ها داشتند. بنابراین می توان گفت، این ارزیابی اثربخشی ظرفیت های اپیدمیولوژیکی سلامت واحد راپس از اجرای رویکرد سلامت واحد، به ویژه در محافظت، پیشگیری و واکنش به موقع و سریع به تهدیدات بهداشتی در جوامع محلی را توصیف می نماید.

وضعیت مطالعات سلامت واحد

در سال های اخیر، سلامت واحد به عنوان "همکاری و هماهنگی رشته های مختلف - در سطح محلی، ملی و جهانی – برای دستیابی به سلامتی مطلوب انسان، حیوانات و محیط زیست" توصیف شده است. رویکرد سلامت واحد شامل ارزیابی ترکیبی از تهدیدات و خطرات بهداشتی در سه حوزه انسان، حیوانات و محیط زیست میباشدکه شامل طراحی و اجرای راهبردهای مداخله ای و پیشگیرانه با هدف ایجاد دانش یکپارچه در هر سه حوزه است. بنابراین، رویکرد سلامت واحد، بسیاری از زمینه ها را در بر می گیرد، اما محدود به بیماری های عفونی، بیماری های مزمن، سم شناسی، محیط زیست، کشاورزی و توسعه پایدار، حفاظت از طبیعت، اقتصاد، انسان شناسی، مردم شناسی، و علوم اجتماعی نیست.

نمودار ون (2) سه حوزه سلامت واحد را نشان می دهد(A ) مطالعه اپیدمیولوژی مربوط به عوامل بین سلامت انسان و حیوان؛ (B ) مطالعه اپیدمیولوژی مربوط به عوامل بین سلامت محیط زیست و انسان، (C)؛ مطالعه اپیدمیولوژی مربوط به عوامل بیم سلامت حیوان و محیط زیست؛ بنابراین، سلامت واحد مطالعه ارتباط عوامل مرتبط با سلامت انسان، حیوانات و محیط زیست می باشد

این رویکرد می تواند برای ایجاد و پیاده سازی مطالعات یا برنامه های مربوط به تندرستی انسان و حیوان، سلامت و رفاه روان و پیوند انسان و حیوانات تلاش نماید. با این حال، حوزه های مورد پرسش اغلب با روش شناسی، بودجه و چاپ مقالات از هم تمیز داده می شوند. الزامات منابع مالی و نشرهای زیرزمینیممکن است موجب شکست مطالعات سلامت واحد در اثر مطالعات متعدد، اختصاصی یک رشته و چاپ آنها شود. به طوری که، بررسی مقالات 90 سال اخیر نشان داد که استفاده از واژه "سلامت واحد" در مقالات زیست پزشکی بسیارمتداول شده و در ده سال اخیر از شتاب روز افزون برخوردار بوده است (شکل 1). همانطور که مقالات گسترش می یابد، نویسندگان این اسناد و کارشناسان مرتبط که بررسی های سیستماتیک انجام داده اند، با ناهمگونی قابل توجهی از حیث رویکرد و کیفیت گزارش ها در مطالعات سلامت واحد برخورد کردند. چنین عدم انطباقی درباره معیارهایی که یک مطالعه سلامت واحد خوب طراحی شده و به وضوح ارائه شده، مشاهده می شود، که پیامدهای آن این فضای رو به رشد را به خطر می اندازد و توانایی خواننده را برای قضاوت درباره نقاط قوت و محدودیت های این مقالات محدود می سازد.

بنابر این، همانطور که سلامت واحد در مقالات علوم مختلف گسترش می یابد، ناهمگونی قابل توجهی در رویکردها و کیفیت گزارش در مطالعات سلامت واحد دیده می شود. علاوه بر این، بسیاری از محققانی که چنین مطالعاتی را منتشر می کنند، داده های مربوط به هر سه حوزه سلامت انسان، حیوانات و محیط زیست را ارائه نمی دهند یا ادغام نمی نمایند. این نکته نیاز حیاتی به تدوین راهنمای واحدی برای مطالعات سلامت واحد نشان می دهد.

بازبینه گزارش شواهد اپیدمیولوژیکی سلامت واحد

بدین منظور، مطالعه دیویس و همکاران (2017) جزئیات راهنمای بازبینه گزارش شواهد اپیدمیولوژیکی سلامت واحد (COHERE) را برای طراحی و انتشار یکسان مطالعات آینده سلامت واحد ارائه کردند. این بازبینه توسط یک تیم نویسنده اصلی و گروه بررسی کارشناسی بین المللی ارائه شده که شامل رشته های مختلف پزشکی، دامپزشکی، بهداشت عمومی، متخصصین مرتبط، علوم آزمایشگاه بالینی، اپیدمیولوژی، علوم اجتماعی، سلامت اکوسیستم و سلامت محیط زیستمی شود. اهداف دوگانه استانداردهای این بازبینه عبارتند است از:

1. بهبود کیفیت گزارشمطالعات اپیدمیولوژیک مشاهده اییا مداخله ای که داده های سلامت انسان، حیوانات و یا ناقلین و محیط زیست آنها را جمع آوری و ادغام می نماید؛

2. ترویج این مفهوم که مطالعات سلامت واحد باید ادغام دانش این سه حوزه را هماهنگ نماید.

این بازبینه شامل 19 استاندارد ازجمله توصیف جمعیت های انسانی، جمعیت حیوانات، ارزیابی محیط زیست، روابط فضایی و زمانی داده های سه حوزه، ادغام تحلیل ها و تفسیر و درج نظر کارشناسی تیم تحقیقاتی از رشته های مربوط به سلامت انسان، سلامت حیوانات و سلامت محیط زیست می شود.[v]

برنامه های آموزش و پژوهش

این دوره ها ترکیبی از دانش و مهارت های حرفه ای در اپیدمیولوژی سلامت واحد است که یک محیط یادگیری منحصر به فرد را فراهم می سازد. دوره هیجان انگیزی است که بر ارائه دانش اپیدمیولوژی تحلیلی یا مشارکتی و نحوه استفاده از این دانش در کنترل بیماریها در انسان و حیوانات تمرکز دارد (مفهوم سلامت واحد). این دوره برای آموزش نسل جدیدی از سرمایه انسانی طراحی شده که رهبری لازم را برای حل چالش های مختلف سلامتی با استفاده از ابزارهای اپیدمیولوژیکی به منظور بهبود سلامت و رفاه جوامع فراهم خواهند کرد.[vi]

این برنامه ها با استفاده از یک روش ارائه ترکیبی از جمله آموزش از راه دور، مطالعات اپیدمیولوژیکی مانند کوهورت چهره به چهره و اپیدمیولوژی مشارکتی و تحلیلی، آموزش روزانه از طریق گروه های گفتگو آنلاین، اسکایپ و جلسات تعاملی تحت وب، تحقیق اپیدمیولوژی کاربردی با نظارت و پایش چهره به چهره اساتید دانشگاه و موسسات آموزش عالی، و آموزش چهره به چهره توسط اساتید دانشگاه ها و کارشناسان بین المللی، برگزاری کارگاه های منطقه ای و ملی در سطح آسیا و افریقا اجرا گردیده است. شرکت کنندگان دوره و دانشجویان مقطع کارشناسی، کارشناسی ارشد و دکترا در جلسات و گروه های بحث و گفتگو، و ارائه سمینارها و سخنرانی ها درباره موضوعات مختلف شرکت کردند. دانشجویان همچنین در بخش های مرتبط دولتی و موسسات خصوصی درباره تحقیقات اپیدمیولوژی کاربردی و اجرای آموزش به مربیان مشارکت دارند.[vii]

هدف کلی:

بهبود معیشت افراد جامعه از طریق تقویت مهارت های اپیدمیولوژیکی و همکاری بخش های سلامت انسان، حیوان و حیات وحشدر معرض خطر ابتلا به بیماری های قابل انتقال بین انسان و حیوانات فراهم آورده تا به طور موثر بیماری های عفونی و بیماری های قابل انتقال بین انسان و حیوانات بومی، نوپدید و بازپدید، فراموش شده و فرامرزی به موقع و سریع تشخیص و مدیریت شوند.

اهداف خاص:

1. ارائه آموزش تحصیلات تکمیلی اپیدمیولوژی بیماری های انسان، حیوانات و حیات وحش،

2. انجام تحقیقات آزمایشی درباره بیماری های قابل انتقال بین انسان و حیوانات، بیماری های عفونی نوپدید و تعیین راهبردهای مراقبت و کنترل مقرون به صرفه بین گونه های انسان، حیوانات اهلی، حیوانات وحشی،

3. تقویت ظرفیت و توانایی موسسات آموزش عالی کشورها برای ارائه آموزش مدیریت سلامت واحد بیماری های قابل انتقال بین انسان و حیوانات در دوره های کارشناسی، تحصیلات تکمیلی و دوره های کارآموزی؛

4. ایجاد و تقویت روابط همکاری بین متخصصان در بخش های سلامت انسان و حیوانات خانگی و حیات وحش در کشورها و منطقه با همکاری شبکه سلامت واحد جهانی و منطفه ای؛

متقاضیان دوره:

متقاضیان دوره باید دارای مدرک پزشکی، دامپزشکی یا مدرک پایه در علوم زیست شناسی و محیط زیست باشند. فارغ التحصیلان در رشته های مرتبط با سلامت مانند آمار، جمعیت شناسی،علوم و صنایع غذایی و بهداشت عمومی که علاقه مند به حوزه سلامت و دارای تجربه کار در موسسه ای پیرامون مسائل بهداشتی می باشند نیزمی توانند در این دوره ها شرکت نمایند.

دوره اپیدمیولوژی سلامت واحد در آسیا

برنامه دوره فلوشیپ اپیدمیولوژی سلامت واحد (The One Health Epidemiology Fellowship Program ) در افغانستان، بنگلادش، بوتان و نپال به عنوان بخشی از برنامه سلامت واحد آسیا با همکاری اتحادیه اروپا در حال اجرا است. این برنامه دو ساله بطور مشترک با کمک دانشگاه Massey نیوزلند و موسسات همکار هر یک از این کشورها به عنوان یک برنامه آموزشی و برنامه کاربردی تحصیلات تکمیلی تمام وقت از اکتبر 2014 تا اکتبر 2016 اجراگردید که در آن گروهی از شش شرکت کننده از حوزه های سلامت انسان، سلامت حیوانات اهلی و سلامتی حیات وحش از هر چهار کشور با هم مطالعه و همکاری دارند. اصل طرح کلی "ادغام آموزش و عمل سلامت واحد" است که ترکیبی از آموزش و تربیت، تحقیقات کاربردی، تعامل حرفه ای و اجرای آموزشی مربیان در مراکز ارائه خدمات حوزه های مختلف سلامت انسان، حیوانات اهلی، حیوانات حیات وحش و محیط زیست می باشد. این برنامه دارای چهار جزء اصلی است:[viii]

 1. دوره کارشناسی ارشد اپیدمیولوژی و امنیت زیستی؛

 2. همکاری حرفه ای با دانشجویان دوره های کارشناسی، کارشناسی ارشد و تحصیلات تکمیلی در دانشگاه ها، بخش های مرتبط دولتی و سایر متخصصین بهداشت در منطقه؛

 3. پژوهش های کاربردی اپیدمیولوژیکی شامل ارزیابی وضعیت، مطالعات میدانی و ارزیابی راهبردهای کنترل بیماری با اولویت بیماری های قابل انتقال بین انسان و حیوانات در هر کشور با استفاده از رویکرد چند بخشی؛

4. آموزش مربیان، برنامه درسی اپیدمیولوژی سلامت واحد و یا برنامه کنترل بیماری قابل انتقال بین انسان و حیوانات را طراحی و برای آموزش در دوره های کارشناسی، تحصیلات تکمیلی و  یا آموزش حرفه ای ارائه دهندگان خدمات بهداشتی در کشور خود آماده کردند.

دوره اپیدمیولوژی مشارکتی سلامت واحد

برنامه آموزشی اپیدمیولوژی مشارکتی سلامت واحد (Participatory Epidemiology for One Health) در جنوب شرقی آسیا برای کمک به توسعه مهارت های اجرای رویکردهای سلامت واحد در منطقه پیاده سازی شده است. اپیدمیولوژی مشارکتی رویکرد بین رشته ای است که به رویکرد سلامت واحد و سلامت محیط زیست احترام می گذارد. از روش های ارزیابی مشارکتی روستا و یادگیری مشارکتی، برای یافتن راه حل های چالش های اپیدمیولوژیکی استفاده می شود. شبکه اپیدمیولوژی مشارکتی بهداشت دام و بهداشت عمومی منطقه آسیا و اقیانوس آرام و جنوب شرقی آسیا برنامه آموزش مهارت فنی اپیدمیولوژی مشارکتی از سال 2014، با برگزاری کارگاه های تخصصی آموزش مربیان مراکز خدمات بهداشت حیوان، محیط زیست و انسان آغاز شده است.  در این دوره دانشجویان تایلند، لائوس و کامبوج آموزش داده شدند. دوره آموزش شامل یک جلسه 5 روزه آموزش تئوری در کلاس و 5 روز کار میدانی در کشور هریک از دانشجویان می شود. دانشجویان باید از پیشینه پزشکی، دامپزشکی، اجتماعی و محیط زیست و علوم حیوانات برخوردار باشند. در آموزش تئوری دانشجویان درباره اپیدمیولوژی مشارکتی و بررسی کلی روش های ارزیابی مشارکتی روستا در ژانویه 2014 آموزش دیدند. آموزش میدانی دانشجویان در مارس 2015 سازماندهی شد که گروه تایلند بر روی مسائل مربوط به سلامت در سیلاب، گروه لائوس برروی اولویت بندی ذینفعان بیماری های انگلی قابل انتقال بین انسان و حیوانات و گروه کامبوج برروی دانش جامع آنسفالیت ژاپنی مطالعه کردند.[ix]

دوره اپیدمیولوژی تحلیل سلامت واحد

دوره اپیدمیولوژی تحلیل سلامت واحد (One Health Analytical Epidemiology) با هدف تجهیز متخصصین به مهارت های اپیدمیولوژی تحلیلی به منظور پیشگیری و کنترل موثر بیماری های انسان، حیوانات و بیماری های قابل انتقال بین انسان و حیوانات برنامه ریزی شده است. سلامت واحد مفهوم علمی است که ماموریت آن تقویت تعاملات حرفه ای نزدیک، همکاری و مشارکت و فرصت های آموزشی بین پزشکی، دامپزشکی و علوم مرتبط با هدف بهبود سلامت انسان و حیوانات است.[x]

پیامدهای دوره:

پس از پایان کارشناسی ارشد اپیدمیولوژی تحلیلی سلامت واحد، فارغ التحصیلان قادر خواهند بود:

1. آگاهی از دانش مفهوم "سلامت واحد" و کاربرد های آن را برای توسعه سیاست های بهداشتی و پیشگیری و کنترل بیماری های عفونی نشان دهند.

2. دانش این که چگونه تعاملات بین انسان و حیوانات و تغییرات زیست محیطی می تواند منجر به ایجاد فوریت ها و نوپدیدی بیماری های عفونی شود.

3. طراحی، اجرا و تجزیه و تحلیل داده های پروژه های تحقیقاتی درباره بیماری های انسان، حیوانات و بیماری های قابل انتقال بین انسان و حیوانات را انجام دهند تا قادر به پایش و ارزیابی فعالیت های توسعه سیاست ها و برنامه ها باشند.

4. سبک علمی نگارش در ارائه پژوهش های سلامت واحد را به کار گیرند.

5. مفاهیم و روش های اقتصادی و اجتماعی-اقتصادی را در طراحی، پیاده سازی و ارزیابی خدمات ارائه سلامت اعمال نمایند.

6. عوامل موثر بر وقوع و انتشار بیماری از طریق جمعیت های انسانی و حیوانات را تعیین نمایند تا قادر به پیشگیری از این گسترش و یا کنترل آنها باشند.

ساختار دوره

دوره دو ساله تمام وقت کارشناسی ارشد در دانشگاه زامبیا برابر تقویم ترمی در دو سال تحصیلی شامل آموزش تئوری در سال اول و اجرای یک پروژه تحقیقاتی و ارائه پایان نامه در سال دوم برگزار می شود.

در سال اول، دانش آموزان رئوس اصلی زیر را طی خواهند کرد؟

1. روش تحقیق و کاربردهای کامپیوتری

2. اصول اپیدمیولوژی و آمار زیستی

3. مراقبت بیماری و تحلیل خطر

4. بیماری های نوپدید و بازپدید

5. مدل سازی بیماری های عفونی و سیستم اطلاعات جغرافیایی

6. روش های آماری پیشرفته در اپیدمیولوژی

7. طب سلامت واحد و جهانی سازی

علاوه بر این، دانشجویان قادر به انتخاب یکی از دروس انتخابی زیر می باشند:

1. اقتصاد سلامت، سیاست ها، پایش و ارزیابی

2. اپیدمیولوژی مولکولی و بیوانفورماتیک

3. اپیدمیولوژی محیطی

در سال دوم فعالیت دانشجویان شامل کار تحقیقاتی زیر نظر اساتید است که با ارائه پایان نامه به اتمام می رسد. پایان نامه (تحقیق پیشنهادی) در ارتباط با موضوع سلامت واحد باید انتخاب شود.

 محیط آموزشی

کارشناسی ارشد اپیدمیولوژی تحلیلی سلامت واحد توسط دانشکده دامپزشکی با همکاری دانشکده پزشکی دانشگاه زامبیا ارائه خواهد شد. تمام دانشجویان توسط دانشکده دامپزشکی ثبت نام خواهند شد. این دانشگاه دارای تجربه دراز مدت در انجام تحصیلات تکمیلی و تحقیق در زمینه بیماری های دامی با اهمیت بهداشت عمومی است. دوره به طور عمده توسط اساتید دانشکده های دامپزشکی و پزشکی دانشگاه زامبیا و کارشناسان سایر موسسات علمی و پژوهشی جنوب آفریقا و  نیز کارکنان موسسات تحقیقاتی همکار کشورهای صنعتی، به ویژه دانشکده دامپزشکی سلطنتی انگلستان و دانشکده بهداشت و طبیعت لندن انجام خواهد شد.

منابع:

[i]The One Health Epidemiology Fellowship ProgramAvailable at: www.onehealthnetwork.asia/ohefp

[ii]Epidemiology and One Health, Available at:  www.vetmed.ucdavis.edu/vme/about_vme/programs/epidemiology-and-one-health.cfm

[iii]Hinjoy, S. and etal; An Assessment of Epidemiology Capacity in a One Health Team at the Provincial Level in Thailand, Vet. Sci. 2016, 3, 30; doi:10.3390/vetsci3040030, www.mdpi.com/journal/vetsci

[iv]Hinjoy, S. and etal; An Assessment of Epidemiology Capacity in a One Health Team at the Provincial Level in Thailand, Vet. Sci. 2016, 3, 30; doi:10.3390/vetsci3040030, www.mdpi.com/journal/vetsci

[v]Davis, M. F. and etal: Checklist for One Health Epidemiological Reporting of Evidence (COHERE), One Health 4 (2017) 14–21. Available at:  www.elsevier.com/locate/onehlt

[vi]MSc One Health Analytical Epidemiology,Available at:  www.ojvr.org

[vii]The One Health Epidemiology Fellowship ProgramAvailable at: www.onehealthnetwork.asia/ohefp

[viii]The One Health Epidemiology Fellowship ProgramAvailable at: www.onehealthnetwork.asia/ohefp

[ix]Participatory Epidemiology for One Health action,Available at  : www.onehealthsea.org/comacross/carousel/participatory-epidemiology