بر اساس تصمیم CDC، دامپزشکان نیازی به واکسیناسیون پیشگیرانه علیه هاری ندارند و تنها باید بعد از گزیده شدن توسط سگ، واکسن دریافت کنند (+ پی‌نوشت حکیم مهر)

حکیم مهر- محسن طاهرمیرزایی: اگرچه متولیان وزارت بهداشت در گفت‌وگوی اخیر خود با حکیم مهر، به لزوم واکسیناسیون دامپزشکان در معرض ویروس هاری تاکید کرده‌اند، اما معاون بهداشتی و پیشگیری سازمان دامپزشکی کشور نظر دیگری دارد.

به گفته «دکتر علی‌صفر ماکنعلی» CDC  آمریکا از حدود ۱۰ سال پیش با این مسأله مخالفت کرد و گفت که فقط و فقط «واکسیناسیون پس از مواجهه» انجام گیرد؛ او این تصمیم را درست می‌داند و به حکیم مهر می‌گوید: «دامپزشک توسط یک سگ گزیده می‌شود. این سگ یا بدون هویت بهداشتی است یا سگی است که دارای سابقه بهداشتی واکسیناسیون علیه هاری است. دامپزشک می‌تواند واکسن نزند و ایراد ندارد. سگی که واکسن هاری خورده و تماسی هم با حیوانات دیگر نداشته است، خطری ندارد.»

حکیم مهر: آقای دکتر، ارزیابی شما از لزوم تزریق واکسن هاری برای دامپزشکان در معرض خطر چیست؟

زمانی که بنده با اتحادیه اروپا کار می‌کردم، یکی از ماموریت‌هایم در همین رابطه بود. آن زمان یک اختلاف نظر بین اتحادیه اروپا و CDC  آمریکا بر سر افغانستان که کشوری در حال گذر محسوب می‌شود، وجود داشت. دولت افغانستان قبلاً مانند همین روشی که ما داریم، دامپزشکان و دامداران را به شکل رایگان واکسینه می‌کرد که CDC  آمریکا از حدود ۱۰ سال پیش با این مساله مخالفت کرد و گفت که فقط و فقط «پست اکسپوژر واکسیناسیون» انجام گیرد. به این معنا که دامپزشک بعد از گزیده شدن توسط یک سگ، واکسن دریافت کند. این تصمیم CDC است.

کاری که در آمریکا انجام می‌دهند این است که اگر دامپزشک توسط حیوانی که می‌‌دانیم ممکن است باعث انتقال ویروس هاری به انسان شود، گزیده شود، اگر آن حیوان سابقه واکسیناسیون هاری داشته باشد، به انسان واکسن نمی‌زنند. یعنی اگر شخصی سگی در خانه داشته باشد که واکسن هاری دریافت کرده و دست فرد را گاز گرفت، به گفته CDC  نباید به شخص واکسن زد، بلکه فقط واکسن بعد از گزش حیوان بدون هویت یا حیوانی که واکسن نخورده، به انسان مصدوم تزریق می‌شود.

حکیم مهر: آیا در این خصوص دستورالعملی از وزارت بهداشت مبنی‌بر منع واکسیناسیون دامپزشکان به شما رسیده است؟

من از این مساله اطلاع ندارم و اولین‌بار است که از شما می‌شنوم. چنین چیزی به من ابلاغ نشده است. شاید وزارت بهداشت بر اساس توصیه‌های CDC  مبنی‌بر گرانی واکسن، چنین حرفی زده باشد.

حکیم مهر: هزینه واکسن چقدر است؟

در آمریکا یک واکسن هاری که ۵ دوز دارد، ۲۷۰ دلار قیمت دارد.

حکیم مهر: شما چقدر از تصمیم CDC در ۱۰ سال پیش مطمئن هستید؟

سال ۲۰۰۸ بود و بنده خودم به عنوان کارشناس اتحادیه اروپا با اعضای CDC  مذاکره کردم و آنها گفتند که ما این تصمیم را گرفتیم. در کارگروه‌های تخصصی بحث زیادی داشتیم اما اعتقاد آنها این است که برای افرادی که گزیده شدند فقط پست اکسپوژر انجام دهید، آن هم توسط حیواناتی که واکسن نخورده‌اند یا بدون هویت هستند.

من می‌خواستم آنها را قانع کنم که تزریق واکسن به دامپزشکان افغانی‌ رایگان شود. OIE دستورالعملی دارد که کشورهایی که منابع مالی ندارند، از شرکت‌های تولید کننده واکسن هاری، واکسن بگیرند که من ۲۰۰ هزار دوز واکسن هاری رایگان برای افغانستان گرفتم. بعد که خواستم واکسن را برای دامپزشکان بگیرم، با این مانع مواجه شدم. یعنی واکسن برای حیوان توانستم بگیرم اما برای انسان خیر.

حکیم مهر: ارزیابی خود شما چیست؟ آیا این تصمیم درست است؟

به نظر من درست است.

حکیم مهر:‌ آیا به این شکل دامپزشکان در خطر قرار نمی‌گیرند؟

دامپزشک توسط یک سگ گزیده می‌شود. این سگ یا بدون هویت بهداشتی است یا سگی است که دارای سابقه بهداشتی واکسیناسیون علیه هاری است. دامپزشک می‌تواند واکسن نزند و ایراد ندارد. سگی که واکسن هاری خورده و تماسی هم با حیوانات دیگر نداشته است، خطری ندارد.

حکیم مهر: اگر سگ واکسن نخورده بود، چطور؟

در این صورت دامپزشک حتما باید واکسن بزند.

حکیم مهر: بهتر نبود قبل از گزش، پیشگیری می‌شد؟

به هر حال هزینه واکسن خیلی سنگین است. مثلا ماکنعلی مسئول یک تشکیلاتی می‌شود و می‌گویند پول نداریم؛ باید از جایی پول تامین کند.

حکیم مهر: سایر کشورها چه می‌کنند؟ مخصوصا کشورهای منطقه؟

کشورهایی مثل تاجیکستان و قزاقستان هم قبل از گزش واکسن نمی‌زنند و این عمل را به بعد از گزیده شدن موکول می‌کنند.

حکیم مهر: در نهایت شما چه راهکاری را پیشنهاد می‌دهید؟

دامپزشکانی که در معرض ویروس هاری هستند، باید بهترین واکسن را تهیه کرده و مورد استفاده قرار دهند و پول آن را هم خودشان بدهند. نباید انتظار داشته باشند که دولت به شکل رایگان به آنها واکسن بدهد. یعنی منی که دامپزشک هستم و کار می‌کنم، باید بروم پول بدهم تا برایم واکسن بزنند. الان ارز دولتی ۴۲۰۰ تومان است و باید با این ارز بدهند. اگر دامپزشک اعتقاد به بیماری دارد، خودش باید برود و واکسن بزند و در درآمدها و مسائل دیگر جا بیندازد و پول آن را بگیرد. یا با بیمه صحبت کند که واکسن هاری را پوشش دهد. در اینجا نظام دامپزشکی باید وارد عمل شود و به مکانیزم بیمه روی بیاورد تا واکسن هاری جزء بیمه باشد و بیمه به صورت صد درصد پول آن را بدهد. نظام دامپزشکی باید با شرکت‌های بیمه‌گذار صحبت کند و بگوید اعضا وقتی واکسن می‌زنند باید پول واکسن را بدهند.

حکیم مهر: اگر این اتفاق برای خود شما بیفتد چه می‌کنید؟

اگر یک سگ مرا گاز بگیرد، حتی اگر بگویند واکسن هاری زده، صد درصد خودم هم واکسن می‌زنم. حتی اگر بگویند این واکسیناسیون ۲ میلیون تومان هزینه دارد، این کار را انجام می‌دهم و به واکسنی که سگ خورده، اعتماد نخواهم کرد. ما باید به این باور برسیم که درست است واکسن دارای برخی ویژگی‌هاست اما به هر حال یک ضریب خطا هم وجود دارد.

حکیم مهر: آخرین باری که واکسن هاری زدید چه زمانی بوده است؟

سال ۸۴ و از آن سال تا الان نزدم. یعنی به آن پست اکسپوژر اعتقاد دارم که اگر سگ دستم را گاز گرفت، بروم و بزنم. واکسن هاری با حشره و از راه غذا منتقل نمی‌شود؛ مثلا خوردن گوشت گاو مبتلا به هاری انسان را مبتلا نمی‌کند. اگر چه این گاو باید معدوم شود، اما در علم بیولوژی، خوردن گوشت گاو دارای هاری باعث آلودگی انسان نمی‌شود.

حکیم مهر: به‌عنوان حرف آخر...

این روش سنتی که می‌گوید همه دامپزشکان باید واکسن بزنند، روش درستی نیست و هزینه بالایی هم دارد. تصور کنید برای ۴۰ هزار نفر، هریک مبلغ ۲۵۰ دلار هزینه شود. این مبلغ کلان را به شکل بهتر می‌توان مدیریت و جای دیگر از آن استفاده کرد.

حکیم مهر:‌ ممنون از فرصتی که در اختیار ما قرار دادید.

پی‌نوشت حکیم مهر:

جناب آقای دکتر ماکنعلی از جمله مدیران سازمان دامپزشکی کشور است که «علم» و «مدیریت» را با یکدیگر درآمیخته و همین امر سبب موفقیت وی در پیشبرد اهداف سازمانی در راستای کنترل بیماریهای دامی گردیده است؛ نمونه این موفقیت را در کنترل بیماری آنفلوآنزای فوق حاد پرندگان در سال گذشته، شاهد بودیم. در عین حال، اجازه دهید با نظر اخیر دکتر ماکنعلی در مصاحبه با حکیم مهر مخالفت نماییم.

1. در ابتدا بهتر است نگاهی به توصیه های CDC  در این زمینه بیاندازیم. متن زیر درباره واکسیناسیون پیش از مواجهه هاری در دامپزشکان، عیناً از وبسایت رسمی CDC ترجمه شده است که متن اصلی در «اینجا» قابل دسترسی است:

«واکسیناسیون پیشگیرانه پیش از مواجهه هاری باید به افراد پرخطر مانند دامپزشکان، متخصصین حیوانات و برخی از کارشناسان آزمایشگاه ارائه شود. هرچند واکسیناسیون پیش از مواجهه، نیاز به درمان های پیشگیرانه پس از قرار گرفتن در معرض هاری را برطرف نمی کند، اما با حذف لزوم تزریق ایمونوگلبولین ضد هاری و کاهش تعداد دوزهای واکسن مورد نیاز پس از حیوان گزیدگی، درمان پس از مواجهه را آسان تر می کند.

واکسیناسیون هاری پیش از مواجهه، می تواند در افرادی که ممکن است در درمان پس از مواجهه تاخیر داشته باشند و یا ممکن است در معرض مواجهه ناآشکار با هاری قرار داشته باشند، محافظت کند. واکسیناسیون قبل از مواجهه می تواند به صورت عضلانی تجویز شود و شامل سه تزریق (یک تزریق در روز) در روزهای 0، 7 و 21 یا 28 باشد.

دامپزشکان و کارکنان دامپزشکی بر حسب اینکه در مناطق اندمیک هاری قرار داشته باشند یا خیر، به دو دسته پرخطر و کم خطر تقسیم می شوند. دامپزشکانی که در مناطق اندمیک هاری فعالیت می کنند، در گروه پرخطر قرار می گیرند و هر 2 سال یکبار باید نمونه سرم آنها از نظر آنتی بادی های ضد هاری مورد آزمایش قرار گیرد؛ اگر تيتر آنتی بادی سرم کمتر از مقدار لازم برای خنثی سازی کامل در رقت  1:5 توسط RFFIT (Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test) باشد، فرد بايد يك دوز یادآور واكسن هاری را تزریق نماید.

دامپزشکان، دانشجویان دامپزشکی، مامورین کنترل حیوانات و مامورین حیات وحش که در مناطقی با خطر پایین هاری قرار دارند (گروه کم خطر)، پس از کامل کردن واکسیناسیون پیش از مواجهه، نیاز به تزریق دوز یادآور واكسن هاری ندارند.»

2. ایران در منطقه اندمیک هاری قرار دارد (اینجا) و (اینجا) و دامپزشکان کلینیسین ایرانی طبق تعریف CDC در گروه پرخطر قرار می گیرند.

3. فرمایش دکتر ماکنعلی مبنی بر زیاد بودن هزینه لازم برای واکسیناسیون ۴۰ هزار نفر اندکی مبالغه آمیز به نظر می رسد، چون اولاً دامپزشکان حدود 46 درصد از اعضای سازمان نظام دامپزشکی را تشکیل داده و بسیاری از این افراد دامپزشک نبوده و از همکاران پیرادامپزشک می باشند. ثانیاً بخش عمده ای از این دامپزشکان در بخش های دولتی، آموزشی، پژوهشی، داروخانه های دامپزشکی، شرکت های تولید فرآورده های خام دامی، کشتارگاه ها، بسته بندی و ... مشغول به فعالیت بوده نیازی به تزریق واکسن هاری ندارند. به عنوان مثال تعداد اعضای سازمان نظام دامپزشکی در استان تهران نزدیک به 6 هزار نفر می باشد (دامپزشکان و سایر رده های دامپزشکی) ولی در استان تهران تنها 230 درمانگاه دامپزشکی و 25 بیمارستان دامپزشکی مشغول به فعالیت هستند؛ اگر در هر کلینیک دامپزشکی به طور متوسط 1.5 نفر و در هر بیمارستان دامپزشکی به طور میانگین 5 نفر دکتر دامپزشک مشغول به کار باشند در مجموع حدود 470 دامپزشک کلینیسین در استان تهران مشغول به کار درمانی بوده و نیاز به واکسن هاری دارند (کمتر از 8 درصد اعضای نظام دامپزشکی استان).

4. سابقه واکسیناسیون هاری حیوانات خانگی ثبت شده در شناسنامه های بهداشتی این حیوانات به هیچ عنوان قابل اطمینان 100 درصد نبوده و با توجه به افزایش اخیر قیمت ارز و گرانی واکسن، احتمال تخلفات در این زمینه نیز افزایش یافته است.