دیروز طاعون, امروز آنفلوآنزا H1N1 , فردا !H!N / آیین شناختی پاسخ های عملیاتی متفاوت در شرایط یکسان در موسسه رازی - دکتر فرشید جزایری

حکیم مهر -  به مناسبت یکم و پنجم شهریور ماه به ترتیب روز پزشک و روز داروساز و در تمسک به شعار امسال روز جهانی دامپزشکی مبنی بر "همکاری بیشتر پزشک و دامپزشک در جهت دستیابی به سلامت واحد" یادداشت وارده از دکتر فرشید جزایری (داروساز) ضمن تشکر از ایشان به بینندگان محترم حکیم مهر تقدیم می‏گردد :

دیروز طاعون, امروز آنفلوآنزا H1N1 , فردا H!N!

آیین شناختی پاسخ های عملیاتی متفاوت در شرایط یکسان در موسسه سرم سازی رازی

آنفلوآنزا H1N1 (نوع A)

زمانی ساخت واکسن آنفلوآنزا H1N1  در سال گذشته تبدیل به هدفی کشوری شد. مقامات کشور با هر میزان اطلاعات، تخصص و تجربه به تحلیل و بررسی بیماری [از دیدگاه پزشکی، داروئی، اپیدمیولوژی و پیراپزشکی] پرداختند. گروه های هدف به ترتیب اولویت مشخص شدند. جزوات، راهنماها، بروشورها ,سمینارها و کارگاههای زیادی برگزار شد. مددکاران اجتماعی، پزشکان، داروسازان و کادرهای درمانی و قس علیهذا با به خطر انداختن جان خود و خانواده در خط اول مقابله با بحران احتمالی, در نهایت تواضع اعلام آمادگی نمودند. دستورالعمل های اجتماعی، آموزش و ارتقاء سطح دانش شهروندان و استفاده از داروها، نقش پیشگیری را عهده دار شدند و به مصداق "پیشگیری مقدم بر درمان است" بطور مؤثری ایفای نقش نمودند. آزمایشگاه رفرانس ملی تشکیل و پس از بازدید، راهنمایی و رعایت برخی الزامات توسط مدیر کل سازمان جهانی بهداشت و تیم همراه مورد تصویب سازمان جهانی بهداشت قرار گرفت. همه امور خوب و مرتب پیش  می رفت تا اینکه گزارشات هفتگی آزمایشگاه نشان از انتشار بیماری و در نهایت تأسف  مرگ و میر شهروندان داشت. رعب و وحشت با بیانیه های مکرر دستگاههای مرتبط بر فضای کشور حاکم شد. در حضور سیستم های فناوری اطلاعات, ارتباطات و اطلاع رسانی کوچکترین جزئی از اطلاعات قابل کتمان و یا دخل و تصرف و نهایتاً قابل تفسیر به رأی نبود. شهروندان از حقوق انسانی خود آگاه شده بودند. آنان تشخیص، درمان و مراقبت های به موقع و بهنگام طلب می کردند. توان سنجی در صورت گسترش کامل (همه گیری) پاندمی در کشور، کمبودهای فاحش را آشکار نمود. در اذهان عمومی پیشگیری با تزریق واکسن فاعلانه و سایر روشهای معمول غیر داروئی انفعالی تلقی می شد. اینجا بود که همه چشمها به مراکز واکسن سازی معطوف شد. سابقۀ درخشان انستیتو تحقیقات واکسن و سرم سازی رازی در تولید واکسن سبب شد تا سازمان جهانی بهداشت (WHO) مسئولیت تهیه و ساخت واکسن برای منطقه را به مؤسسه مذکور بسپارد. هنوز چند هفته ای از احساس غرور، شور و شعف مدیریت سرم سازی رازی نگذشته بود که نوک پیکان متخصصان، منتقدان و مدیران کلان کشوری به انستیتو رازی معطوف گشت. مطبوعات، رسانه ها و سیستم های اطلاع رسانی طبق معمول و مرسوم و البته به وظیفه انسانی, حضوری فعال در عرصه یافتند. مقالاتی تحت عنوان "مؤسسه رازی در ساخت واکسن آنفلوآنزا H1N1 اهمال کرده است". به نگارش درآمد. مناظره های تلویزیونی برگزار شد و مدیر ارشد سرم سازی رازی علناً، واضح و روشن اعلام نمود "در صورت تأمین اعتبار درخواستی (10 میلیون دلار)+ فراهم آوری تجهیزات, و دانش فنی  دو سال دیگرقادر به ساخت واکسن آنفلوآنزا فصلی در مقیاس انبوه خواهیم بود."

 اعتبار درخواستی  با حسن نیت رئیس موسسه رازی به 5/6میلیون دلار تقلیل یافت.  جلسات متعدد تخصصی-ستادی  با موضوع پاندمی و ساخت واکسن آنفلوآنزا در سطوح مختلف کشوری، تشکیل شد.  و بدین ترتیب ساخت واکسن در سطح اوراق رسمی کشور شروع شد. در حد اطلاعات بنده تعداد مراکزی که اعلام آمادگی نمودند و یا بنا به مصلحت نظام مقدس ج.ا. ایران گزینش شدند از انگشتان یک دست تجاوز نمی کرد. کارها و فعالیت هایی صورت گرفت، همکاری هائی بوجود آمد اما از ساخت واکسن خبری نشد. طی دو مرحله حدود 5/1میلیون ذر واکسن,  وارد کشور شد. واکسن بطور رایگان اما در قبال تسلیم فرم رضایت تزریق در اختیار شهروندان (با رعایت اولویت) قرار گرفت. متأسفانه یا خوشبختانه واکسن وارداتی با استقبال چندانی مواجه نشد.  برآوردهای موجود توسط متخصصین، متولیان بهداشت و سلامت و مقامات ارشد کشوری از میزان ابتلا به آنفلوآنزا H1N1 در محدودۀ 36- 5/10 میلیون نفر طی دو سال (2010- 2009), اعلام شد. بنده در مصاحبه اول خود اعلام نمودم" با بررسی تاریخ پزشکی درخصوص 3 بار پاندمی اتفاق افتاده طی یکصد سال گذشته و با عنایت به مدلهای ریاضی برای محاسبه میزان شیوع (در پاندمی های متفاوت قبلی در مورد بیماری های نوپدید) میزان ابتلا را  کمتر برآورد می نمایم" و در مصاحبۀ دوم خود "با توجه به گزارشات هفتگی WHO و آزمایشگاه مرجع ملی در خصوص میزان نمونه های ارسالی میزان موارد مثبت و اعلام میزان مرگ و میر در سطح کشور توسط مقامات و مسئولان ذی ربط و نهایتاً با بررسی های اپیدمیولوژیک، میزان احتمالی ابتلا را حدود 26- 11 میلیون نفر برآورد کردم". "طی همین مصاحبه احتمال موج بعدی را بعید دانستم". زمستان (1388)  و بهار( 1389ا)با آمادگی کامل در انتظار موج های بعدی پاندمی نشستیم که خوشبختانه به وقوع نپیوست.

زمستان 1388 ه.ش موج جدید جهانی ایجاد نشد. شاید به این دلیل که ابتلا به سرماخوردگی افراد را تا حدود زیادی در برابر آنفلوآنزا H1N1 مصون می نماید (به علت تشابهات مولکولی بهداشت ویروس آنفلوآنزای فصلی از HIN₁). بهار 1389 موج جدید اپیدمی آنفلوآنزا در کشور -خلاف انتظار مقامات و متولیان بهداشت و سلامت- اتفاق نیافتاد. به این ترتیب با دو بار سکوت مواجه شدیم. گاهی اوقات سکوت بیشتر نگران کننده است تا اینکه انسان بداند با چه موردی مواجه خواهد شد خصوصاً در کشورهائی که مهارت مدیران، در هنگام بحران به نمایش گذارده می شود و واضح است که این گونه برخورد با مشکلات با مدیریت بحران متفاوت است.

پیش بینی 9ماه آینده

طی 9ماهه آینده وقوع برخی وقایع حتمی و برخی دیگر احتمالی است. بدیهی است شدت و حدت وقوع وقایع حتمی و/یا احتمالی امری متفاوت با آمار و احتمالات میزان درصد وقوع هر واقع می باشد. این امر باعث می شود که در شرائط متناقض گونه(پارادوکسیکال) قرار بگیریم. از طرفی اطلاعات برای تصمیم سازی ناقص و گاها احتمالی است و از طرفی مراجع تصمیم گیرنده حین بحران طبیعی است که اندیشه های متفاوت داشته باشند.

در این صورت در نظر گرفتن دانسته ها و احتمالات موجود به نظر مفید می رسد.

می دانیم:

الف- با وقفه ای که در انتشار آنفلوآنزاH1N1 بوجود آمده احتمال بروز ابتلا به آنفلوآنزا در سطح بسیار گسترده ای وجود دارد. در این صورت حداقل محافظت از گروه های پر خطر بسیار ضروری می نمایاند.

ب- امکان تزریق همگانی(گروه های پر خطر) واکسن ترکیبی آنفلوآنزا(فصلی و سوش های غالب از جمله H1N1) در کشور ما وجود ندارد.

ج- بهترین زمان تزریق واکسن در کشور ما از نیمه های شهریورماه هر سال تا تا آخر مهر ماه همان سال می باشد. امری که حداقل در عرض چند سال گذشته به وقوع نپیوسته است.

از همه مهمتر آنکه :

د- تا کنون واکسنی برای مقابله با آنفلوآنزا در داخل ساخته نشده و زمستان 89 را نیز باید بدون واکسن داخلی سر کنیم.

ه- در حال حاضر پس از تائید سازمان غذا و دارو آمریکا (FDA) برخی کارخانجات داروئی معتبر دنیا در حال ساخت انبوه واکسنی هستند که هم H1N1 و هم آنفلوآنزا فصلی(سویه های غالب دنیا) را تحت پوشش قرار دهد.

احتمالات :

الف- بار بیش از حد ویروس در جامعه و انتقال سریع آن از فردی به فرد دیگر و وجود مناسکی نظیر حج سبب خواهد شد که شهروندان با اقیانوسی از ویروس روبرو گردند. در زبان عامیانه عده ای بدون آنکه خود بدانند و نیاز به درمان و مراقبت خاصی داشته باشند به این بیماری در شکل خفیف خود مبتلا خواهند شد و لذا تماس اندک با ویروس مولد خود سبب نوعی ایمنی نسبی در سطح جامعه می‎گردد، در این صورت حتی در صورت بروز مجدد همه گیری آنفلوآنزا H1N1 مراقبت های اجتماعی و رعایت نکات پزشکی و داروئی در مورد افراد در معرض خطر کافی است.

احتمال دوم این است که :

ب- بدلیل وجود امکان اختلاط ژنتیکی (Mixing–up) و نهایتاً بدست آمدن ویروسی جدید (بیماری نوپدید ویروسی دیگر!) نیز وجود دارد، در این صورت قدری مهار آنفلوآنزا جدید ما را در همان وضعیت سابق که حین رخداد آنفلوآنزا H1N1 بوجود آمده بود قرار خواهد داد.

ج- انتقال انسان به حیوان و گستردگی و عدم توانائی کنترل جمعیت دام و طیور کشور نیز امری است که اگر چه بعید به نظر می رسد اما احتمال رخداد چنین پدیده ای صفر نیست. این احتمال از جمله اموری است که هر وقت اتفاق افتاد می بایست فکر آن را کرد.

پیشنهادات :

الف- از آنجا که در کشور ما بهترین زمان واکسیناسیون از شهریور ماه تا نیمه مهر ماه می باشد و در حال حاضر (اواخر تابستان 1389) هیچ واکسنی برای مقابله با آنفلوآنزا H1N1 در کشور ساخته نشده است, بنابراین اعتقاد نگارنده این است که تهیه  000/000/2 ذر واکسن جداگانه و/یا ترکیبی آنفلوآنزا