همه چیز درباره «تب دنگی» در گفت‌وگو با استاد ویروس‌شناسی دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران

حکیم مهر: «تب دنگی» در حال حاضر در بیش از ۱۰۰ کشور در مناطق آفریقا، قاره آمریکا، مدیترانه شرقی، آسیای جنوب شرقی و غرب اقیانوس آرام بومی شده است. قاره آمریکا، آسیای جنوب شرقی و مناطق غربی اقیانوس آرام به شدت تحت تاثیر بیماری قرار گرفته و به همراه آسیا حدود ۷۰ درصد از بار بیماری را در جهان تشکیل می دهد. دنگی در حال گسترش به مناطق جدید در اروپا، مدیترانه شرقی و آمریکای جنوبی است.

به گزارش حکیم مهر به نقل از شفقنا، در ایران نیز مواردی الوده به تب دنگی ابتدا در استان‌های جنوبی و سپس در برخی استانهای شمالی گزارش شده است. در ابتدا فرض بر الوده شدن افراد از طریق مسافرت به کشورهای حاشیه خلیج فارس بوده که طبیعتا الودگی افراد سبب کمک به چرخه حیات ویروس از طریق انتقال به پشه و سپس انتقال مجدد به فرد سالم و الوده شدن افراد جدید می گردد و این چرخه سبب دامن زدن به شیوع بیماری می گردد.»

«چرخه حیات اولیه در حال حاضر منحصراً شامل انتقال بین انسان و پشه Aedes است. انتقال عمودی از پشه به پشه نیز در برخی از گونه های ناقل مشاهده شده است. مشخص شده است که برخي از حيوانات از جمله سگ‌ها به این ویروس آلوده شده‌اند، اما تحقیقات بیشتری برای تعیین اینکه آیا سگ‌ها یا حیوانات دیگر می‌توانند به عنوان مخزن عمل کنند یا صرفاً میزبان اتفاقی هستند، مورد نیاز است».

«ویروس دنگی از طریق نیش پشه های ماده آلوده، به ویژه پشه Aedes aegypti، به انسان منتقل می شود. گونه های دیگر در جنس Aedes نیز می توانند به عنوان ناقل عمل کنند».

«درمان خاصی برای دنگی وجود ندارد. تمرکز بر روی درمان علائم درد است. بیشتر موارد تب دنگی را می توان در خانه با داروهای مسکن درمان کرد. استامینوفن (پاراستامول) اغلب برای کنترل درد استفاده می شود. از مصرف داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی مانند ایبوپروفن و آسپرین اجتناب می شود زیرا می توانند خطر خونریزی را افزایش دهند. برای افراد مبتلا به دنگی شدید، اغلب نیاز به بستری شدن در بیمارستان است. هیچ درمان ضد ویروسی مستقیم تایید شده ای برای تب دنگی وجود ندارد».

گسترش «تب دنگی» در جهان، و خبرهایی از احتمال گسترش آن در ایران، سبب شد تا در گفت‌وگویی با «دکتر بهمن عابدی کیاسری» به معرفی  راه های پیشگیری، چگونگی انتقال  و عوارض احتمالی این بیماری  بپردازیم.

متن گفت و گوی شفقنا با این استاد ویروس شناسی دانشگاه علوم پزشکی تهران به شرح زیر است:

مختصری در مورد بيماری دنگی بيان كنيد؛

بیماری تب دنگی یک بیماری ویروسی است. نام های ديگر رایج برای بیماری تب دنگی عبارتند از تب استخوان شکن، تب خونریزی دهنده دنگی و سندرم شوک دنگی كه دو مورد آخر اشکال شدید آن هستند. دنگی در آب و هوای گرمسیری و نیمه گرمسیری در سراسر جهان، بیشتر در مناطق شهری و نیمه شهری یافت می شود. ناقل ويروس عامل بيماری پشه ها هستند. افراد در هر سنی که در معرض پشه های آلوده قرار بگيرند  در معرض خطر ابتلا به تب دنگی هستند. این بیماری اغلب در طول فصل بارندگی در کشورهای گرمسیری در آسیای جنوب شرقی، جنوب آسیا و آمریکای جنوبی رخ می دهد. عامل ویروسي اين  بيماري از طریق نیش پشه های ماده آلوده به انسان منتقل می شود. انسان قادر به انتقال بیماری نیست و بیماری مسری نیست. عفونت با ویروس دنگی در ۲۰ سال گذشته به طور چشمگیری افزایش یافته است و این ویروس به یکی از بدترین پاتوژن های انسانی منتقل شده توسط پشه تبدیل شده است که کشورهای گرمسیری باید با آن مقابله کنند. ضمنا بسیاری از عفونت‌های دنگی به طور فزاینده‌ای بدون علامت یا تحت بالینی شناخته می‌شوند.

عامل ویروسي اين بيماري و مكانيسم عفونت آن چگونه مي باشد؟

ویروس دنگی (DENV) عامل تب دنگی است. این یک ویروس RNA تک رشته ای سنس مثبت از خانواده Flaviviridae جنس Flavivirus است که توسط پشه منتقل می شود.

تاکنون چهار سروتیپ از ویروس شناسايي شده است و پنجمین سروتیپ گزارش شده هنوز به طور كامل تایید نشده است. همه اين سروتيژ ها می توانند طیف کامل بیماری را ایجاد کنند.

ژنوم DENV حدود 11000 bp RNA تک رشته‌ای (ssRNA) با سنس مثبت است که سه پروتئین ساختاری (پروتئین کپسید C، پروتئین غشایی M، پروتئین پوشش E) و هفت پروتئین غیرساختاری (NS1، NS2a، NS2b، NS3 NS4a، NS4b، NS5) را کد می‌کند.

پروتئین پوششی E ویروس دنگی (DENV) به یک گیرنده سلولی متصل می شود. ورود ویروس به سلول با مکانیسم آندوسیتوز انجام می گیرد. پوشش برداري ویروس در سیتوپلاسم سلول رخ می دهد. ماشین ترجمه میزبان (ریبوزوم) ssRNA (+) را به یک پلی پپتید تبدیل می کند. پروتئینازهای سلولی و ویروسی، پلی پپتید را به 10 پروتئین (E، M، C و 7 پروتئین غیر ساختاری/آنزیمی) می‌شکنند. خروج ویروس از سلول از طریق فرایند اگزوسیتوز رخ می دهد.

شيوع جهاني اين بيماري به چه شكل می‌باشد؟

بروز دنگی در دهه های اخیر به طور چشمگیری در سراسر جهان افزایش یافته است، به طوری که موارد گزارش شده به WHO از 505430 مورد در سال 2000 به 5.2 میلیون مورد در سال 2019 افزایش یافته است.

بیشترین تعداد موارد دنگی در سال ۲۰۲۳ ثبت شده است که بیش از ۸۰ کشور را در تمام مناطق تحت تاثیر قرار داده است. در سال ۲۰۲۳ بالاترین رقم تاریخی بیش از ۶.۵ میلیون مورد و بیش از ۷۳۰۰ مرگ مرتبط با تب دنگی گزارش شده است.

این بیماری در حال حاضر در بیش از ۱۰۰ کشور در مناطق آفریقا، قاره آمریکا، مدیترانه شرقی، آسیای جنوب شرقی و غرب اقیانوس آرام بومی شده است. قاره آمریکا، آسیای جنوب شرقی و مناطق غربی اقیانوس آرام به شدت تحت تاثیر بیماری قرار گرفته و به همراه آسیا حدود ۷۰ درصد از بار بیماری را در جهان تشکیل می دهد. دنگی در حال گسترش به مناطق جدید در اروپا، مدیترانه شرقی و آمریکای جنوبی است.

در ایران نیز مواردی الوده به تب دنگی ابتدا در استانهای جنوبی و سپس در برخی استانهای شمالی گزارش شده است. در ابتدا فرض بر الوده شدن افراد از طریق مسافرت به کشورهای حاشیه خلیج فارس بوده که طبیعتا الودگی افراد سبب کمک به چرخه حیات ویروس از طریق انتقال به پشه و سپس انتقال مجدد به فرد سالم و الوده شدن افراد جدید می گردد و این چرخه سبب دامن زدن به شیوع بیماری می گردد که نیاز است کادر بهداشتی مردم و مسولین استانهای درگیر و نیز کشور اقدامات بهداشتی را بر اساس پرونکلهای سازمان بهداشت جهانی انجام دهند. خوشبختانه مشاهده شده که وزارت محترم بهداشت دستورلعملهای راهنمای خوبی تهیه کرده و به مراکز بهداشتی سراسر کشور ابلاغ کرد.

چرخه زندگی ویروس در طبيعت و نحوه انتقال بيماري چگونه مي باشد؟

چرخه حیات اولیه در حال حاضر منحصراً شامل انتقال بین انسان و پشه Aedes است. انتقال عمودی از پشه به پشه نیز در برخی از گونه های ناقل مشاهده شده است. مشخص شده است که برخي از حيوانات از جمله سگ‌ها به این ویروس آلوده شده‌اند، اما تحقیقات بیشتری برای تعیین اینکه آیا سگ‌ها یا حیوانات دیگر می‌توانند به عنوان مخزن عمل کنند یا صرفاً میزبان اتفاقی هستند، مورد نیاز است.

ویروس دنگی از طریق نیش پشه های ماده آلوده، به ویژه پشه Aedes aegypti، به انسان منتقل می شود. گونه های دیگر در جنس Aedes نیز می توانند به عنوان ناقل عمل کنند.

پس از تغذیه از یک فرد آلوده، ویروس قبل از انتشار به بافت‌های ثانویه، از جمله غدد بزاقی، در روده میانی پشه تکثیر می‌شود. عوامل متعددی مانند نوسانات دمایی روزانه، ژنوتیپ ویروس و غلظت اولیه ویروس نیز می توانند زمان انتقال ویروس توسط پشه را تغییر دهند. هنگامی که پشه عفونی شود، می تواند ویروس را تا پایان عمر خود منتقل کند. یک فرد ممکن است چندین بار در زندگی خود به دنگی مبتلا شود.

پشه ها می توانند توسط افرادی که ویروس دنگی دارند آلوده شوند. این می تواند فردی باشد که دارای عفونت علامتی دنگی است، يا کسی که هنوز عفونت علامتی نداشته است (پیش علامتی هستند)، و همچنین کسی که هیچ نشانه ای از بیماری را نشان نمی دهد (آنها بدون علامت هستند).

انتقال از انسان به پشه می تواند تا ۲ روز قبل از اینکه فردی علائم بیماری را نشان دهد و تا ۲ روز پس از برطرف شدن تب رخ دهد.

خطر عفونت پشه به طور مستقيم با ویرمی بالا و تب بالا در بیمار مرتبط است. برعکس، سطوح بالای آنتی بادی های اختصاصی DENV با کاهش خطر عفونت پشه مرتبط است. اکثر افراد حدود 4 تا 5 روز ویرمی دارند، اما ویرمی می تواند تا 12 روز طول بکشد.

راه اصلی انتقال ویروس دنگی بین انسان شامل ناقلان پشه است. با این حال، شواهدی مبنی بر امکان انتقال مادر (از مادر باردار به نوزادش) وجود دارد. خطر انتقال عمودی ظاهراً با زمان عفونت دنگی در دوران بارداری مرتبط است. هنگامی که مادر در دوران بارداری به عفونت مبتلا می شود، نوزادان ممکن است از زایمان زودرس، وزن کم هنگام تولد و نارساييهاي جنین رنج ببرند. موارد نادری از انتقال از طریق فرآورده های خونی، اهدای عضو و انتقال خون ثبت شده است.

علائم بیماری تب دنگي چه مي باشد؟

اکثر افراد مبتلا به دنگی با علائم خفیف یا بدون علائم هستند و در عرض ۱ تا ۲ هفته بهبود می یابند. به ندرت، تب دنگي می تواند شدید باشد و منجر به مرگ شود.

اگر علائم ظاهر شوند، معمولاً ۴ تا ۱۰ روز پس از عفونت شروع می شوند و ۲ تا ۷ روز طول می کشند. علائم ممکن است شامل موارد زیر باشد:

۱.تب بالا: ۴۰ درجه سانتیگراد

۲.سردرد شدید

۳.درد پشت چشم

۴.دردهای عضلانی و مفاصل

۵.حالت تهوع

۶.استفراغ

۷.تورم غدد

۸.کهیر

علائم شدید دنگی شامل موارد زیر اغلب پس از از بین رفتن تب ظاهر می شود:

۱.درد شدید شکم

۲.استفراغ مداوم

۳.تنفس سریع و پی در پی

۴.خونریزی لثه یا بینی

۵.خستگی

۶.بی قراری

۷.خون در استفراغ یا مدفوع

۸.تشنگي شديد

۸.پوست رنگ پریده

۱۰.احساس ضعف

اين بيماری به چه روش‌هایی تشخیص داده مي شود؟

قبل از هر آزمایشی از طریق تاریخچه بالینی و معاینه فیزیکی توسط پزشک بیماری مورد بررسی قرار می گیرد از طریق مشاهده علائمی مانند تب بالا، درد عضلانی و مفصلی، سردرد شدید، خستگی، اشتها نداشتن، و معاینه فیزیکی و نشانه‌هایی مانند پوست خشک، تورم شکم، وضعیت غدد لنفاوی

آزمایش خون: انجام آزمایش خون می‌تواند به تأیید تشخیص تب دنگی کمک کند. از طریق وجود نشانگرهایی مانند افزایش تعداد گلبولهای سفید خون، کاهش تعداد پلاکت‌ها، و افزایش سطح آنتی‌بادی‌ها

آزمایشگاه PCR و سرولوژی: آزمایش PCR می‌تواند وجود ژنوم ویروس دنگی در خون را تشخیص دهد. همچنین، آزمایش سرولوژی (اندازه‌گیری آنتی‌بادی‌ها) می‌تواند نشان دهنده وجود آنتی‌بادی‌های مخصوص ویروس دنگی در بدن باشد.

آیا بیماری قابل درمان می باشد؟

درمان خاصی برای دنگی وجود ندارد. تمرکز بر روی درمان علائم درد است. بیشتر موارد تب دنگی را می توان در خانه با داروهای مسکن درمان کرد. استامینوفن (پاراستامول) اغلب برای کنترل درد استفاده می شود. از مصرف داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی مانند ایبوپروفن و آسپرین اجتناب می شود زیرا می توانند خطر خونریزی را افزایش دهند. برای افراد مبتلا به دنگی شدید، اغلب نیاز به بستری شدن در بیمارستان است. هیچ درمان ضد ویروسی مستقیم تایید شده ای برای تب دنگی وجود ندارد. بیشتر تحقیقات دارویی ضد ویروسی برای عفونت‌های دنگی بر مهار پروتئاز NS2B/NS3 یا پروتئین‌های NS5 متمرکز شده‌اند. رویکردهای گزارش شده بازدارنده پروتئاز عمدتاً بر مهارکننده های کووالانسی هدفمند متمرکز شده اند

فرد مبتلا به دنگی بهتر است:

۱.استراحت کند

۲.مایعات زیاد بنوشد

۳.از استامینوفن (پاراستامول) برای درد استفاده کند.

۴.از مصرف داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی مانند ایبوپروفن و آسپرین خودداری کند.

۵.مراقب علائم شدید باشیپد و در صورت مشاهده علائم در اسرع وقت با پزشک خود تماس بگیرد.

روش‌های پیشگیری و کنترل بیماری را توضیح دهید؟

پشه هایی که دنگی را منتقل می کنند در طول روز فعال هستند. با محافظت از خود در برابر نیش پشه با استفاده از موارد زیر خطر ابتلا به دنگی را کاهش دهید:

۱.لباس هایی که تا حد امکان بدن را بپوشاند

۲.پشه بند در صورت خوابیدن در طول روز، به طور ایده آل تورهایی با مواد دافع حشرات اسپری شده است.

3.مواد دافع پشه (حاوی DEET، Picaridin یا IR3535)

از تکثیر پشه می توان با موارد زیر جلوگیری کرد:

۱.جلوگیری از دسترسی پشه ها به زیستگاه های تخم گذاری با مدیریت و اصلاح محیطی

۲.دفع صحیح زباله های جامد و حذف زیستگاه های مصنوعی که می توانند آب را در خود نگه دارند

۳.پوشاندن، تخلیه و تمیز کردن ظروف ذخیره آب خانگی به صورت هفتگی

۴.استفاده از حشره کش های مناسب در ظروف ذخیره آب در فضای باز

آیا واکسنی برای پیشگیری از این بیماری در دسترس می‌باشد؟

دو نوع واکسن دنگی تایید شده و به صورت تجاری در دسترس هستند.

در 5 دسامبر 2022 آژانس دارویی اروپا Qdenga، یک واکسن زنده چهار ظرفیتی ضعیف شده برای بزرگسالان، نوجوانان و کودکان از سن چهار سالگی را تایید کرد.

واکسن  Dengvaxia نیز فقط در افرادی توصیه می شود که قبلاً آلوده شده اند یا در جمعیت هایی با میزان بالای عفونت قبلی. Dengvaxia در 11 کشور (مکزیک، فیلیپین، اندونزی، برزیل، السالوادور، کاستاریکا، پاراگوئه، گواتمالا، پرو، تایلند، و سنگاپور) تایید شده است.

چندین واکسن دیگر توسط محققان خصوصی و دولتی در دست توسعه است. ساخت واکسن برای این بیماری چالش برانگیز است. با چهار سروتیپ مختلف از ویروس که می تواند باعث بیماری شود، واکسن باید در برابر هر چهار نوع ایمن سازی شود تا موثر باشد. واکسیناسیون تنها علیه یک سروتیپ ممکن است منجر به شوک خونریزی دهنده شدید دانگ در صورت آلوده شدن به سروتیپ دیگر به دلیل افزایش وابسته به آنتی بادی شود. هنگامی که با ویروس دنگی آلوده می شود، سیستم ایمنی آنتی بادی های واکنش متقاطع تولید می کند که در برابر آن سروتیپ خاص ایمنی ایجاد می کند. با این حال، این آنتی بادی ها قادر به خنثی کردن سروتیپ های دیگر پس از عفونت مجدد نیستند و در واقع تکثیر ویروس را افزایش می دهند. ویروس می تواند در داخل ماکروفاژ تکثیر شود و باعث بیماری شود. این آنتی بادی‌های متقاطع و بی‌اثر، دسترسی ویروس به ماکروفاژها را تسهیل می‌کنند، که باعث ایجاد بیماری شدیدتر (تب خونریزی‌دهنده دنگی، سندرم شوک دنگی) می‌شود. مشکل رایجی که در مناطق بومی دنگی با آن مواجه می‌شود، زمانی است که مادران به دنگی مبتلا می‌شوند. پس از زایمان، فرزندان از مادر خود مصونیت دارند و در صورت آلوده شدن به هر یک از سه سروتیپ دیگر مستعد ابتلا به تب خونریزی دهنده هستند.

چه کمک های از طرف سازمان بهداشت جهانی در اختیار کشورها برای مقابله و مدیریت این بیماری قرار می‌گیرد؟

کمک‌های زیر عمده اقذامات سازمان بهداشت جهانی برای مدیریت بیماری است:

۱.کمک‌های فنی به کشورها برای مدیریت رخداد بیماری

۲.کمک به کشورها برای بهبود سیستم گزارش دهی بیماری و تخمین  شیوع بیماری

۳.در اختیار قرار دادن کمک‌های آموزشی تشخیصی و مدیریت بالینی بیماری

۴.تبیین استراتژی‌ها و سیستم‌های بهداشتی

۵.کمک به کشورها برای توسعه استراتژی‌های کنترل و پیشگیری

۶.توصیه به استفاده از روش‌های جدید شامل حشره‌کش‌ها و تکنولوژی‌های حدید

۷.جمع اوری اطلاعات برای بیماری معمولی و حاد دنگی از ۱۰۰ کشور درگیر

۸.انتشار کتاب و جزوات راهنما برای بهبود سرویلانس-مدیریت بیمار-تشخیص و پیشگیری و کنترل