هنوز بزرگان آنفلوانزای دنیا برای تجویز واکسن آنفلوانزای فوق‌حاد پرندگان به اجماع نرسیده‌اند/ تشریح ابهامات موجود در زمینه واکسیناسیون آنفلوانزا

حکیم مهر- محسن طاهرمیرزایی: «دکتر آرش قلیان‌چی لنگرودی» متولد شهرستان لنگرود استان گیلان است که دکترای عمومی دامپزشکی را در سال ۸۳ از دانشگاه تهران اخذ نموده و فارغ‌التحصیل مقطع دکترای تخصصی بیماری‌های طیور از دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران در سال ۸۷ است. وی تجربه فعالیت کار پژوهشی و  پسا دکتری در کشور آمریکا و انستیتو پاستور را در کارنامه دارد و هم‌اکنون نیز دانشیار گروه میکروبیولوژی و ایمونولوژی دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران است. تمرکز اصلی او بر روی بیماری‌های ویروسی پرندگان از جمله برونشیت، آنفلوانزا، نیوکاسل و عوامل ویروسی به صورت موردی است.

حکیم مهر: آقای دکتر، سازمان دامپزشکی کشور به دنبال راهکارهای مختلف برای مقابله با بیماری آنفلوانزای فوق حاد پرندگان است. یکی از این راهکارها استفاده از  واکسن است .  تجربه دنیا در این زمینه چیست؟

در دنیا استراتژی‌های مختلفی برای مقابله با بیماری آنفلوانزای فوق حاد پرندگان وجود دارد که یکی از آنها عملیات معدوم سازی است. دیگری واکسن به علاوه معدوم سازی و راهکار سوم، واکسن به تنهایی است؛ اما مهمترین راهکار برای ریشه کنی بیماری، معدوم سازی کانون آلوده است.

امسال در یک کنگره در یونان که بزرگان آنفلوانزای پرندگان در آنجا جمع بودند، شرکت کردیم. با این که یک کمپانی خاص هزینه‌ها را داده بود، اما وقتی از بزرگان آن کمپانی پرسش مطرح شد که آیا در شرایط کشور، از واکسن استفاده کنیم یا نه؟ با اینکه از طرف کمپانی‌های واکسن‌ساز شرکت کرده بودند، با قدرت نمی‌توانستند بگویند که واکسن بزنید. یعنی هنوز بزرگان دنیا برای تجویز واکسن به نقطه نظر مشترک نرسیده‌اند.

در کنگره دیگری که در اسکاتلند صحبت کردیم، آنها همواره روی نقش آموزش تاکید می‌کردند. در صورتی که الان کارگر ساده یا محیط بانان ما هیچ دیدی نسبت به پایش پرندگان ندارند. برای مثال برای محیط بانان مهم نیست که لاشه مرده‌ای را پیدا کنند. آن‌ها در نهایت مرگ پرنده را به خستگی پرنده ارتباط می‌دهند و اینطور وانمود می‌کنند که در طیور بیماری نداریم .  مشکل مهم دیگر ما عدم گزارش تلفات و بیماری از طیور بومی توسط روستاییان است.

به نقل از یکی از بزرگان، هر جا در سمینار شرکت می‌کنیم، صد نفر دامپزشک حضور دارند که در سمینارهای بعدی هم همین صد نفر شرکت می‌کنند، اما تعداد دامپزشکان ما خیلی بیشتر از این است. خیلی از دامپزشکان ما با مفهوم امنیت زیستی، علائم این بیماری و راه‌های مبارزه با بیماری آشنا نیستند. به نقل از یکی از کارشناسان با تجربه صنعت طیور، امنیت زیستی باید به شکل واحد تدریس شود. در حالی که ما هیچ واحدی تحت این عنوان نداریم. اگر این دوره به درستی آموزش داده شود، دوره‌های بازآموزی برای آن گذاشته شود و قدر آن را به درستی بدانند، می‌تواند از هزاران واکسن و پیشگیری بهتر عمل کند. ما نمی‌گوییم امنیت زیستی جادو می‌کند اما شاید ۸۰ درصد موارد با امنیت زیستی حداقل به کاهش خسارت منجر شود .  استفاده از واکسن دارای مشکلات و تبعاتی است که باید به آن هم توجه شود.

حکیم مهر: اصلی‌ترین مشکلات استفاده از واکسن چیست؟

ما برای استفاده از واکسن چند مشکل داریم و در این میان چند سوال مطرح است؛ یکی از معضلاتی که واکسن می‌تواند به دنبال داشته باشد این است که طبق قوانین سازمان دامپزشکی، برای هر بیماری فوق حاد اقتصادی خسارت زننده، باید سیاست ریشه‌کنی وجود داشته باشد، در صورتی که هم‌اکنون برخی دوستان می‌گویند باید از واکسن استفاده کنیم. تجربه کشورهایی که به طور وسیع از واکسن استفاده کرده­اند مانند چین، مصر، اندونزی و ویتنام نشان می‌دهد که برنامه از ریشه کنی به کنترل بیماری راضی شده اند، یعنی واکسیناسیون در کنار وجود کانونهای بیماری در طول سال.

مشکل دیگر، تشخیص بیماری همزمان با واکسیناسیون است. الان مرغ‌های ما آنتی بادی اختصاصی علیه این ویروس ندارند و در صورت ورود ویروس تلفات داشته و کانون بیماری شناسایی شده و معدوم خواهد شد. اما وقتی واکسن استفاده می شود، آنتی بادی تولید می شود، بیماری همراه با تلفات صعودی نخواهد بود. روند تلفات شیب کمتری پیدا می‌کند و بیماری خود را به شکل مخفی‌تر نشان می‌دهد و دفع ویروس ادامه پیدا می‌کند. اگر الان ظرف یک هفته یا چهار روز متوجه می‌شویم که یک فارم درگیر شده است، آن زمان دو هفته زمان نیاز است تا متوجه این مساله شویم. در واقع بیماری خود را به شکل موذیانه‌تر نشان می‌دهد که به آن «عفونت‌های پنهان» می‌گویند. برای این می‌گویند که پرندگان نگهبان در گله قرار دهید یا از تست‌های آزمون‌های دیوا استفاده کنید تا تفریق دهید؛ اما الان چنین برنامه‌ای با توجه به ساختارهای مرغداری‌ها و ریختن آن مشخص نیست. اگر بشود نهایتاً دو مرتبه بتوانیم از آن استفاده کنیم و ادامه دار کردن برنامه‌های پایش گله‌های پولت ما به این راحتی نخواهد بود. چون تجربه موفقی برای پایش پولت‌ها نداریم. ما نمی‌توانیم دائما این کار را انجام دهیم. باید ظرفیت و امکان آن وجود داشته باشد. تست دیوا هم بسیار تخصصی و گران است و هر آزمایشگاهی توان آن را ندارد. ما هنوز ساختار انجام آزمون دیوا را در کشور نداریم و باید به وجود بیاید.

از طرف دیگر با توجه به واکسیناسیون ممکن است مرغدار بیماری را به دلیل داشتن تلفات کمتر گزارش نکند که تبعات خاص خود را همراه خواهد داشت. همچنین ردیابی ویروس با آزمون مولکولی با توجه به شدت پایین ویروس بسیار سخت خواهد بود.

از طرفی ما فعلا بحث صادرات آن چنانی نداریم و برای ما این دلیل زیاد مطرح نیست، اما وقتی سیاست واکسیناسیون را دارید، این ایمپکت را در ذهن جهانیان گذاشته‌اید که این بیماری در کشور من وجود دارد. بنابراین بحث صادرات و تبادلات بین‌المللی که ممکن است یکی از آنها محصولات دامی باشد و محصولات وابسته دیگر را تحت اثر قرار دهد، به وجود می‌آید.

مشکل دیگر این است که وقتی ویروس می‌آید، فشار آنتی بادی که ایجاد می‌کند باعث می‌شود واریانت‌های جدید تولید و موتاسیون‌ها شدیدتر شود. هر زمان موتاسیو‌ن‌های جدید دارید، مجبور می‌شوید روش را عوض کنید. چون ویروس خود را به شرایط آداپته می‌کند. بنابراین ایجاد بروز سوش‌های جدید با موتاسیون‌های جدید محتمل‌تر به نظر می‌رسد.

مورد دیگر اینکه این ویروس  H5 است؛ اگر H7 شد چه کنیم؟ باید باز هم واکسن بزنیم؟ ایرادی که باید به سازمان بگیریم این است که فرض کنیم واکسن زدیم و امیدواریم ۹۰ درصد بیماری کنترل و این طاعون از سر این کشور برداشته شود؛ اگر فردا بیماری کنترل نشد و ما درگیری‌های بیشتر داشتیم و کانون‌های ما بیشتر شد و اگر امکان بیماری مشترک به جود آمد، داستان چیست؟ هر چند هنوز هیچ مدرکی از انتقال پذیری  H5N8 به انسان ایجاد نشده است، اما روی کاغذ و بحث تئوری این امکان هست. لذا برنامه ما برای آن موقع چه خواهد بود؟ اگر ده درصد کنترل نشد و کیس‌های ما بیشتر شد چه؟

حکیم مهر: متولیان سازمان دامپزشکی اظهار می‌کنند که همه کاری کرده‌اند اما موفق نشده‌اند.

متاسفانه در سال گذشته و سال جاری به دلایل مشکلات متعدد که برخی از آنها فراسازمانی بوده، اقدامات لازم به خوبی انجام نگرفته است و همین عوامل موجب گسترش بیماری و عدم موفقيت قابل قبول در کنترل آن گردیده است. به عنوان مثال یکی از اولین کارهایی که باید انجام دهیم این است که فارم‌های ما تا شعاع یک کیلومتری کانون‌های آلوده تخلیه شود. ما این کار را انجام نمی‌دهیم چون بودجه نداریم. مثل این است که در یک فارم سه سالن باشد، دو سالن درگیر باشد و بگوییم سالن سوم نمی‌گیرد. با احتمال نزدیک به صد درصد آن سالن نیز خواهد گرفت.

سیاست معدوم‌سازی ما باید دقیق و طبق پروتکل استاندارد باشد که الان نیست. معدوم‌سازی نیازمند تیم تخصصی است و یک کارگر نمی‌تواند کار معدوم‌سازی را انجام دهد. معدوم سازی کاری نیست که دامپزشکی بتواند انجام دهد، بلکه دامپزشکی یکی از اجزای آن است.

نکته دیگر بحث جابه جایی و حمل و نقل طیور به صورت غیرمجاز است که بدون هیچ کنترلی در کشور انجام می شود. موضوع دیگر کود واحدهای آلوده که به عنوان منبع ویروس است در اکثر موارد رها شده و معدوم نمی شود؛ این در حالی است که طبق پروتکل های بین المللی، کود هم می بایست معدوم گردد.

از طرف دیگر سوالات متعددی در خصوص واکسیناسیون مطرح شده که سازمان به آنها پاسخ نداده است. سوال اول این است که طبق کدام مستند واکسن H5N2  در برابر سویه در گردش در کشور H5N8 محافظت کننده است؟ آیا مطالعه فیلدی و مطالعه چالش در کشور انجام شده و یا خواهد شد؟

سوال دیگر اینکه طبق کدام مرجع زمان 3 سال انتخاب شده است؟! فرآیند قطع واکسیناسیون به چه صورت انجام خواهد شد؟ آیا با توجه به تجربه سایر کشورها و استفاده از واکسن، می توان به قطع واکسیناسیون امیدوار بود؟

سوال دیگر اینکه جمعیت تحت پوشش به درستی تبیین نشده است، به عنوان مثال ما فارم‌های غیر مجاز زیادی داریم. باید دید نقش این فارم‌های غیر مجاز در واکسن چیست؟ اینها مواردی است که سازمان دامپزشکی برای آنها پاسخی ارایه نکرده است.

وقتی صحبت از برنامه می شود، یعنی داشتن یک سری چارچوب های استاندارد که تاکنون چیزی به نام برنامه ارایه نشده است. کنترل آنفلوانزا مانند یک پازل چند عاملی و فراسازمانی است، که باید همه جوانب آن را در نظر گرفت.  باید دید آیا اقدامات فعلی به درستی و به طور کامل انجام گرفته یا خیر؟ علت عدم موفقیت چیست و آیا این فاکتورها در زمان واکسیناسیون هم بر اثربخش بودن آن تاثیر منفی نخواهند داشت؟!

نکته­ دیگری که نباید از آن غافل بود این است که بخش اعظم نگرانی های بین المللی و توجهات ویژه به آنفلوانزا به خاطر اهمیت آن از منظر بهداشت عمومی و قابلیت انتقال آن به انسان است. آیا مسئولین محترم سازمان دامپزشکی به عواقب احتمالی ناشی از اثر واکسیناسیون بر تغییر ویروس و تبعات آن بر سلامت انسان توجه کرده اند و مهمتر اینکه آیا مسئولین وزارت بهداشت با این موضوع همراه بوده و از آن حمایت می‌کنند؟!

حکیم مهر: پیشنهاد خاصی در این زمینه دارید؟

به عنوان یک عضوی از خانواده دامپزشکی پیشنهاد دارم که سازمان دامپزشکی ضمن بررسی نقاط ضعف و قوت اقدامات انجام گرفته در کنترل بیماری و بررسی دلایل عدم توفیق در این خصوص، با توجه به اهمیت تغییر در سیاست مبارزه با بیماری (استفاده از واکسن) و وجود موافقین (حتی کمپانی های تولید و وارد کننده واکسن و کارشناسان آنها) و مخالفین موضوع، جلسات کارشناسی و یا حتی همایشی با حضور موافقین و مخالفین موضوع و متخصصین حوزه­های مختلف برگزار نماید تا به تمامی دغدغه ها در این خصوص توجه شود. 

حکیم مهر: ممنون از فرصتی که در اختیار ما قرار دادید