دست‌نوشته «دکتر پیتر کالدول» دامپزشک آفریقای جنوبی درباره «پیروز» سرشار از اشتباه‌های محتوایی و گرامری بود/ هیچ‌یک از آزمایش‌ها اثبات‌کننده نارسایی کلیه در پیروز نیستند

حکیم مهر- محسن طاهرمیرزایی: «اگر از نظر سازمان حفاظت محیط زیست، کلیه مراحل تشخیصی و درمانی «پیروز» به خوبی انجام شده است، چرا آنها نگران اظهارنظر دامپزشکان متخصص درخصوص مراحل تشخیصی و درمانی پیروز هستند؟!» این را «دکتر سید حامد شیرازی بهشتی» متخصص کلینیکال پاتولوژی دامپزشکی با سابقه ۲۰ سال عضویت در هیات علمی دانشکده دامپزشکی دانشگاه آزاد اسلامی واحد کرج و حدود پنج سال ریاست این دانشکده به حکیم مهر می‌گوید.

از نظر او دست‌نوشته‌ای که توسط دکتر کالدول دامپزشک آفریقای جنوبی منتشر شد، یک‌سری ابهامات داشت که همان زمان هم راجع به آن صحبت شد: «برای ما جای سوال بود که اولا دست‌نوشته در سربرگ بیمارستان دامپزشکی آفریقای جنوبی نوشته شده و در پایین برگه، اسم و امضای دکتر کالدول وجود داشت، اما درنهایت مهری که در پایین برگه خورده بود، به نام بیمارستان دامپزشکی مارال بود که ما هر چه بررسی کردیم، چنین بیمارستانی وجود خارجی نداشت و اگر هم داشته باشد، ما هنوز ارتباط آن را با ریپورتی که دکتر کالدول نوشتند، نمی‌دانیم.»

حکیم مهر: ارزیابی شما از آنچه بر «پیروز» گذشت، چیست؟

در ابتدا از حکیم مهر تشکر می‌کنم بابت فرصتی که برای شفاف‌سازی درخصوص موضوع پیروز در نظر گرفته است. کمااینکه گونه یوز ایرانی یک گونه استراتژیک و به نوعی سیاسی در کشور است که می‌بایست در مراحل تشخیصی و درمانی این کیس، مراقبت‌ها و دقت‌های لازم صورت می‌گرفت.

حکیم مهر: اتفاقا روی همین مساله نقد وجود دارد که چرا پیروز که یک پروژه تحقیقاتی بود، تبدیل به یک سمبل و نماد ملی شد؟

ما با کیس پیروز کاری نداریم بلکه به طور کلی گونه یوز ایرانی سمبل ایران و یک گونه بسیار مهم و استراتژیک و حتی سیاسی برای کشور است. بنابراین با توجه به اهمیت این گونه باید حفاظت‌های لازم انجام می‌گرفت و اگر هم عارضه‌ای در حیوان رخ داده، باید بهترین تیم دامپزشکی برای این حیوان در نظر گرفته می‌شد که این حواشی برای حیوان ایجاد نشود.

حکیم مهر: کدام حواشی؟

حدود شهریور سال پیش اگرچه هنوز جواب پاتولوژی و کالبدگشایی پیروز آماده نشده بود، اما نتایج برخی آزمایش‌های او در فضای مجازی منتشر شد که من همان زمان برخی توضیحات را آماده کرده بودم که درخصوص جواب‌های آزمایش و صحبت‌های متناقض پیرامون تشخیص بیماری پیروز گفته می‌شود ارائه دهم اما متاسفانه ظرف مدت کوتاهی سازمان حفاظت محیط زیست در طی بیانیه‌ای اعلام کرد که اگر کوچکترین اظهار نظری درخصوص پیروز صورت پذیرد، منجربه پیگرد قانونی می‌شود و شکایت می‌کنند. این عکس‌العمل و برخورد سازمان محیط زیست جای سوال دارد که چرا باید چنین بازخوردی را در جامعه دامپزشکی ایجاد کنند. کمااینکه اگر از نظر آنها تشخیص‌ها و مراحل درمانی به خوبی انجام شده بود، نباید نگران اظهارنظر دامپزشکان متخصص درخصوص مراحل تشخیصی و درمانی پیروز می‌بودند. ظاهرا این نگرانی سازمان محیط زیست علل دیگری داشت که باید بررسی شود. حتی لازم بود جلسات یا مناظراتی را ترتیب دهند که افراد صاحب‌نظر در جنبه‌های مختلف کلینیکی و پاراکلینیک حیوانات به خصوص حیات وحش در این خصوص صحبت کنند و نظرات خود را ارائه دهند؛ بحث و تبادل نظر صورت گیرد تا از این دست موارد جلوگیری شود. چون اگر این موارد تکرارپذیری داشته باشد جنبه خوبی برای کشور نخواهد داشت.

حکیم مهر: از نظر شما چرا سازمان حفاظت محیط زیست از دامپزشک آفریقایی استفاده کرد؟ آیا دامپزشکان خود ما این توانایی را نداشتند؟

اتفاقا ما در کشور دامپزشکانی را داریم که در زمینه حیات وحش واقعا قدر هستند و در این زمینه کار کردند. از جمله این افراد می‌توان به دکتر تقی‌پور از اساتید ما که سال‌های سال در حوزه حیات وحش کار می‌کنند، دکتر رستمی در دانشگاه تهران که سابقه طولانی مدتی در حوزه حیات وحش دارند و سایر افرادی که لزوما عضو هیات علمی نیستند اما روی حیات وحش کار کردند، اشاره کرد. برای ما هم جای سوال است که با وجود چنین دامپزشکان نخبه‌ای در حوزه حیات وحش، چطور از یک دامپزشک متخصص یا غیرمتخصص که هنوز نمی‌دانیم ایشان DVM است یا متخصص حیات وحش، آن هم به صورت از راه دور استفاده می‌کنند. ما به دانشجویان هم می‌گوییم از اصول اولیه تشخیص این است که مراحل معاینه باید بر بالین دام انجام و چهار مرحله مشاهده، ملامسه، دقه کردن و گوش دادن صورت گیرد. به نظر من این یک کم‌لطفی بود که با وجود دامپزشکان خوبی که در حوزه طب حیات وحش در کشور داریم، از دامپزشکی جای دیگر استفاده کردند.

حکیم مهر: از نظر شما مهمترین ابهامات پروسه درمان پیروز در کجا بود؟

دست‌نوشته‌ای که توسط دکتر کالدول دامپزشک آفریقای جنوبی منتشر شد، یک‌سری ابهامات داشت که ما همان زمان هم آن را مطرح کردیم. برای ما جای سوال بود که اولا دست‌نوشته در سربرگ بیمارستان دامپزشکی آفریقای جنوبی نوشته شده و در پایین برگه، اسم و امضای دکتر کالدول وجود داشت، اما درنهایت مهری که در پایین برگه خورده بود، به نام بیمارستان دامپزشکی مارال بود که ما هر چه بررسی کردیم، چنین بیمارستانی وجود خارجی نداشت و اگر هم داشته باشد، ما هنوز ارتباط آن را با ریپورتی که دکتر کالدول نوشتند، نمی‌دانیم. به هر حال در آن سربرگ که منقش به لوگوی بیمارستان دامپزشکی آفریقای جنوبی است، چرا باید مهر بیمارستان دامپزشکی مارال باشد؟

اگر این عزیزان ادعا می‌کنند که این مطالب توسط دکتر کالدول نوشته شده است، در موارد نوشته شده، سراسر اشتباه‌های محتوایی و گرامری وجود دارد. در اینجا دو فرضیه مطرح است؛ یا واقعا اینها را دکتر کالدول نوشته که با توجه به تعریفی که از تبحر ایشان در زمینه حیوانات حیات وحش دارند، خیلی جای تعجب دارد که فردی با چنین سابقه‌ای، چنین ریپورتی بنویسد و اگر ایشان ننوشتند که انتصاب این مساله به دکتر کالدول جای سوال است.

حکیم مهر: لطفا به برخی از این اشتباه‌های تایپی یا گرامری اشاره کنید.

مثلا برخی از مواردی را که همه ما می‌دانیم symptom است، ایشان در بخش diagnosis نوشتند که اگر یک دامپزشک تفاوت این دو را نداند، خیلی بد است. مثلا استفراغ یک symptom است و تشخیص نیست، بلکه ما را به سمت یک‌سری تشخیص‌ها هدایت می‌کند. از آن طرف renal failure که باید در بخش تشخیص نوشته شود، در بخش symptom نوشته شده است، در حالی که تشخیص است.

همچنین ساختار جملات انگلیسی مناسب برای ریپورت‌نویسی نیست. جملات در ریپورت باید به شکل مجهول یا پسیو به کار رود و هیچ موقع دامپزشک مسلط به زبان انگلیسی از واژه I recommend استفاده نمی‌کند، چون رایج نیست و باید به شکل مجهول نوشته شود (It is recommended). از کسی که دارای تبحر است، خیلی عجیب است که چنین چیزی نوشته شده باشد. یا مثلا برخی عبارات است که به اصطلاح عامیانه در جمله، ایجاد سکته می‌کند، مثلا در بخشی می‌گویند due to too rough که to اول مربوط به فعل و too بعدی به معنای very است. معمولا دامپزشکی که در زبان انگلیسی متبحر است، چنین چیزی نمی‌نویسد و حداقل این است که می‌نویسد due to very rough.

حکیم مهر: از نظر شما چرا سازمان حفاظت محیط زیست نتیجه پاتولوژی پیروز را منتشر نمی‌کند؟

متاسفانه من هم نمی‌دانم که علت این لاپوشانی چیست؟ این رویه درست نیست و همه مستندات پاراکلینیک پیروز شامل آزمایش‌های بیوشیمی، هماتولوژی و نتایج پاتولوژی باید منتشر شود. تا زمانی که مخفی بماند، ما علت آن را نمی‌دانیم و قطعا احتمالات و فرضیه‌های زیادی راجع به آن به ذهن متبادر می شود.

حکیم مهر: چه احتمالات و فرضیاتی؟ ارزیابی شما از نتایج آزمایش‌های پیروز چیست؟

در خصوص آزمایش‌های پیروز، سه فرضیه مطرح شده است؛ برخی عزیزان معتقدند که این کیس از ابتدا آسیب کلیوی داشته و به عبارتی به فرم مادرزادی نارسایی کلیه مبتلا بوده و حالا تجویز داروی نفروتوکسیک لینکواسپکتین این وضعیت را بدتر کرده است. فرضیه دوم این است که حیوان از ابتدا آسیب کلیوی نداشته و فرم آسیب، مادرزادی نبوده، بلکه کلیه‌های او کاملا سالم بوده و در اثر مصرف داروی نفروتوکسیک لینکواسپکتین مبتلا به نارسایی کلیه شده است. فرضیه سوم این است که ما اصلا نارسایی کلیه نداریم، بلکه یک درگیری دستگاه گوارش داریم که باز عده‌ای این درگیری دستگاه گوارش را از نوع اولیه می‌دانستند و می‌گفتند به هر دلیلی حیوان دچار آسیب گوارشی شده و چیزی خورده است که در جواب اخیر کالبدگشایی و پاتولوژی هم ظاهرا این مساله تایید شده است. برخی هم می‌گفتند از نوع ثانویه است که متعاقب ازوتمی و اورمی حاصل از نارسایی کلیه اتفاق افتاده است، چون یکی از عوارضی که نارسایی کلیه ایجاد می‌کند، ضایعات گوارشی است که  به دلیل درگیری مخاط دستگاه گوارش در اثر اورمی است. پس ما اینجا با سه فرضیه مواجهیم که نظر بیشتر دامپزشکان ما و حتی خود تیم معالجه‌کننده که متاسفانه برخی از آنها از میان افراد با تخصص غیرمرتبط انتخاب شدند، این است که تجویز اشتباه داروی لینکواسپکتین که یک داروی نفروتوکسیک است، باعث نارسایی کلیه شده است.

وقتی جواب آزمایش‌های پیروز را نگاه می‌کنیم، اولین آزمایشی که از پیروز منتشر شده مربوط به حدود یازدهم اردیبهشت ماه است و سه آزمایش بعدی او در مرداد ماه بوده که هر کدام به فاصله یک هفته تا 10 روز انجام شده است. نکته قابل توجه در این آزمایش‌ها این است که غلظت کراتینین در تمام این آزمایش‌ها نرمال است. کراتینین در گربه‌سانان می‌تواند تا دو و یک‌دهم میلی‌گرم بر دسی‌لیتر تولرانس داشته باشد. برخلاف سگ‌سانان که غلظت آن کمتر است و معمولا higher limit آن تا یک و نیم است. در حالی که در تمام آزمایش‌هایی که از پیروز منتشر شده، غلظت کراتینین نرمال و در محدوده خودش است. در واقع فقط غلطت اوره خون افزایش پیدا کرده است و به عبارتی ما در آزمایش‌های پیروز یک ازوتمی داریم که صرفا به خاطر افزایش غلظت اوره خون است، اما کراتینین افزایشی پیدا نکرده است. اگر قرار باشد که تشخیص ما نارسایی کلیه باشد، حال چه چه فرضیه اول که مادرزادی است و چه فرضیه دوم که مادرزادی نیست که در اثر تجویز داروی نفروتوکسیک لینکواسپکتین ایجاد شده، اگر واقعا این نارسایی کلیه باشد، باید انتظار داشته باشیم که غلظت اوره و کراتینین به صورت همزمان افزایش پیدا کند. یعنی در نارسایی کلیه ما ازوتمی‌ای داریم که هم غلظت اوره و هم غلظت کراتینین خون افزایش پیدا می‌کند نه اینکه فقط غلظت اوره خون افزایش پیدا کند.

نکته بعدی این است که اگر بخواهیم مشخص کنیم که کلیه‌ها درگیر هستند یا نه، باید حتما نتایج آزمایش ادرار و به خصوص وزن مخصوص ادرار را داشته باشیم. علی‌رغم اینکه دامپزشکان تیم معالج ادعا می‌کنند که وزن مخصوص ادرار را مانیتور کردند، اما ما هیچ مستنداتی را مبنی بر انجام آزمایش ادرار ندیدیم. پیروز چهار مرتبه آزمایش خون داده که قاعدتا عین چهار بار باید آزمایش ادرار همراه آزمایش خون انجام می‌شده است. خواهش من این است که اگر عزیزان تیم معالج، اسناد مربوط به آزمایش ادرار را دارند، منتشر کنند که ما در جریان روند تغییرات وزن مخصوص ادرار قرار بگیریم.

نکته دیگر اینکه ازوتمی که در آن فقط غلظت اوره خون افزایش پیدا کرده و کراتینین نرمال است، چه عللی می‌تواند داشته باشد؟ علل مختلفی در میان است که به نظر می‌رسد با توجه به شواهدی که از پیروز داریم، دو علت مهم است؛ یکی خونریزی‌های دستگاه گوارش است که اتفاقا در خونریزی دستگاه گوارش، ازوتمی‌ای ایجاد می‌کند که در طی آن فقط اوره بالا می‌رود و در خونریزی‌های گوارشی کراتینین خون تغییر نمی‌کند. دومین علتی که می‌تواند مطرح باشد، فعال شدن و فعال ماندن پروسه التهابی در بدن حیوان است. چون التهاب جزو مواردی است که فقط اوره را افزایش می‌دهد و بر روی غلظت کراتینین خون بی‌تاثیر است.

بنابراین اگر ما هر چهار آزمایش را هم نگاه کنیم، هیچ کدام از آنها اثبات‌کننده نارسایی کلیه در حیوان نیستند مگر اینکه اعضای تیم معالج آزمایش‌های دیگری را منتشر کنند. به این شکل که نمی‌توان ادعای تشخیص نارسایی کلیه کرد، در حالی که مستندات آن را نداریم. چرا آزمایش‌ها را منتشر نمی‌کنند و در اختیار جامعه علمی دامپزشکی قرار نمی‌دهند که همه در جریان باشند؟ نمی‌شود برخی موارد را در لفافه بگذاریم. تشخیص نارسایی کلیه اصولی دارد و باید بعد از طی مراحلی به آن برسیم که ما الان این شواهد آزمایشگاهی نارسایی کلیه را نمی‌بینیم.

از آن طرف وقتی CBC حیوان را در آن چهار آزمایش نگاه می‌کنید، می‌بینید که این CBC یک لوکوگرام التهابی دارد که باز هم این مساله احتمال این که ازوتمی در حیوان می‌تواند در اثر التهاب باشد را تقویت می‌کند. به علاوه در CBC های منتشر شده شواهدی مبنی بر نارسایی کلیه مشاهده نمی‌شود.

در ادامه تیم معالج گفتند که مانیتورینگ برخی از آنزیم‌ها را انجام دادیم. سوال این است که این عزیزان چه آنزیم‌هایی را مانیتور کردند؟ اگر منظور آنها از آنزیم، الکترولیت است که یک خطای فاحش علمی است که در گفتار اتفاق افتاده است اما اگر واقعا منظور آنها آنزیم است، در ایران چه آنزیم ادراری را توانسته‌اند اندازه بگیرند و بعد مونیتورینگ کنند؟! لطفا پروتکل کامل آن را شرح دهند. چون ما می‌دانیم که در ایران نمی‌توانیم به این سادگی‌ها آنزیم‌ها را در دستگاه ادراری ارزیابی کنیم. تا جایی هم که من می‌دانم، هیچ ادعایی مطرح نشده که این آزمایش‌ها خارج از ایران انجام گرفته است. اگر هم بر فرض محال، ارزیابی کرده باشند، این ارزیابی‌ها فقط آسیب توبولی را نشان می‌دهد و نمی‌تواند تایید یا رد نارسایی کلیه را انجام دهد. اگر منظور آنها الکترولیت‌ها بوده که این عزیزان باید الکترولیت‌ها را مانیتور می‌کردند. به این معنا که اگر معتقدند که حیوان نارسایی کلیه داشته، باید مانیتورنیک بعضی الکترولیت‌ها به ویژه پتاسیم را انجام می‌دادند که نیاز است مستندات آن منتشر شود.

حکیم مهر: در نهایت چه نتیجه‌ای می‌توان گرفت؟

در نهایت نتیجه این می‌شود که اگر این عزیزان مستنداتی از جمله افزایش توام اوره و کراتینین و کاهش وزن مخصوص ادرار را که نشان‌دهنده نارسایی کلیه هستند، دارند (که لازم است منتشر کنند)، فرضیه نارسایی کلیه تقویت می‌شود که اگر این طور باشد خیلی بد است، چون در این صورت از لحاظ من قطعا علت مرگ ناگهانی پیروز هایپرکالمی بوده است. کمااینکه این عزیزان گفتند که حال حیوان خوب بود و به یکباره تلف شد. هایپرکالمی به دلیل برادیکاردی، ایست ناگهانی قلب ایجاد می‌کند که این مساله شایع‌ترین و مهم‌ترین علت مرگ در کیس‌های مبتلا به نارسایی کلیه است اما اگر این عزیزان مستنداتی راجع به نارسایی کلیه ندارند، کلا باید از این تشخیص فاصله بگیریم و به سمت اختلال گوارشی برویم. اینکه این اختلال گوارشی چطور ایجاد شده، می‌تواند در اثر بلعیده شدن یک جسم خارجی یا هر دلیل دیگری باشد.

فعلا با توجه به آزمایش‌هایی که ما از پیروز در دسترس داریم، اینها آسیب گوارشی را تایید می‌کنند که این مساله با نتیجه پاتولوژی مبنی بر خوردن جسم خارجی کاملا مطابقت دارد، مگر اینکه این عزیزان شواهد دیگری را ارائه دهند.

حکیم مهر: از نظر خود شما محتمل‌ترین علت چیست؟

فعلا محتمل‌ترین علت می‌تواند آسیب گوارشی باشد. پاتولوژی، جسم خارجی را عنوان کرده اما به هر حال اگر آن جسم خارجی هم تایید شود، باز خیلی وجهه خوبی ندارد که یک یوزپلنگ گونه ایرانی که باید تحت مراقبت کامل باشد، جسم خارجی خورده باشد، چون لازم بود مراقبت‌های لازم از حیوان صورت می‌گرفت.

حکیم مهر: به عنوان حرف آخر...

 من از طریق پایگاه خبری حکیم مهر به عنوان یک مرجع تخصصی تولید و انتشار محتوای دامپزشکی، این پیشنهاد را اکیدا مطرح می‌کنم که ضمن انتشار کلیه مستندات پاراکلینیکی حیوان توسط متصدیان امر، لازم است جمعی از متخصصین داخل کشور از میان کسانی که اگزوتیک کار، کلینکال پاتولوژیست و رادیولوژیست شکل بگیرد و واقعا به شکل علمی راجع به این مساله به بحث و تبادل نظر بپردازند تا این ابهاماتی که در جامعه دامپزشکی به وجود آمده و بعضا موجب خدشه‌دار شدن صنف و حرفه شریف دامپزشکی شده، برطرف شود. به علاوه تقاضای من از سازمان حفاظت محیط زیست آن است که من بعد در موارد مشابه، حتما از دامپزشکان متبحر ایرانی در ابعاد مختلف کلینیکی و پاراکلینیکی طب حیات وحش استفاده شود تا از تکرار این‌گونه مواردی که موجب خدشه‌دار شدن وجهه علمی و چه بسا سیاسی جمهوری اسلامی ایران می‌شود، جلوگیری گردد.

حکیم مهر: ممنون از فرصتی که در اختیار ما قرار دادید.