گزارش مواجهه با یک بیماری همه‌گیر - دکتر مرتضی توکل‌نیا

گزارش مواجهه با یک بیماری همه‌گیر

دکتر مرتضی توکل‌نیا

کارشناس اداره تشخیص و درمان دامپزشکی استان گیلان

 همه ماجرا با یک تلفن ساده آغاز شد. دهم آذر ماه امسال رئیس شبکه دامپزشکی یکی از شهرستان های گیلان با من تماس گرفت و اظهار داشت که یک گله گوسفند منطقه جلگه ای دچار تلفات زیادی شده و دامدار به اداره مراجعه کرده و به شدت مستاصل است و با توجه به اینکه قبلاً در شهرستان رودبار با گله های گوسفند و بز سروکار داشتم، از من درخواست همکاری نمود.

پذیرفتم و دو ساعت بعد دامدار، یکی از دام‌های بیمار خود را به یکی از کلینیک های خصوصی رشت آورد که مسئولش از دامپزشکان قدیمی و باتجربه منطقه است. معاینه اش کردیم. بره ای سفید و ضعیف با  درجه حرارت طبیعی که کم خونی و مورمور قلبی آشکارترین نشانه آن بود. در پرسش از دامدار مشخص شد که از گله دویست و پنجاه راسی نزدیک به بیست راس ظرف مدت کوتاهی تلف شده، تعدادی سقط کرده و تمامی دام ها دچار لاغری هستند و علی‌رغم تجویز و مصرف داروهای ضد تیلریا (یکی از عوامل کم خونی) و... در کل گله تلفات و بیماری کماکان ادامه داشته است. پس از نمونه گیری از خون بره که به شدت هم رقیق شده بود، مبادرت به سرم تراپی و ویتامین تراپی کردیم.  نتیجه آزمایش خون فردا نمایانگر کاهش شدید گلبول‌های قرمز و... بدون مشاهده تک یاخته های تیلریایی در خون بود. به نظر می رسید که گله دچار بیماری کرمی حاد شده است؛ اما موضوع کمی پیچیده‌تر شد زمانی‌که به صورت تلفنی در مورد نحوه مصرف و نوع داروهای ضد انگلی پرسیدم و دامدار اظهار کرد که در مرداد ماه امسال در دو مرحله به فاصله ده روز به دام ها داروهای ضدانگلی خورانده است.

دو روز بعد به اتفاق همکاران از گله بازدید کردیم. بره سفید هنوز زنده و کمی سرحال تر هم شده بود. در معاینه از تعدادی دیگر متوجه ضعف و کم خونی اکثر دام ها، اسهال کم و در  موارد اندکی آب آوردگی یا ادم زیر فکی شدیم که نشان‌دهنده وارد شدن مقدار زیادی از پروتئین های سرم به روده ها بود. پس از درمان دام های ضعیف از تعداد دیگری نمونه مدفوع و نمونه خون تهیه کردیم. روز بعد نتایج آزمایشات نمونه های مدفوع یا  EPG درآزمایشگاه اداره کل دامپزشکی گیلان به وضوح بیانگر شدیدترین وضعیت انگل های دستگاه گوارش (تصویر تخم های انگل تنها در یک شان میکروسکوپی است) و نتیجه آزمایشات خون در یکی از آزمایشگاه های خصوصی حاکی از کم خونی و کاهش شدید پروتئین های خون دام های گله بود. دیگر شکی نداشتیم که علت تلفات و ضایعات سنگین گله انگل های خونخوار گوارشی هستند، با ضایعات اقتصادی شدیدی که برآورد اولیه ما نشان می‌داد بالغ بر دویست میلیون تومان بوده است.

اگرچه بررسی تخم های انگل نشان می‌داد که کرم های نواری یا سستودها هم روده دام ها را مورد تهاجم قرار داده اند اما با توجه به مشاهده کم‌خونی در اکثر دام ها، کرم نخی همانکوس کنتورتوس از میان انگل های دستگاه گوارش که تخم هایشان غیر قابل تفکیک از یکدیگر هستند، مظنون اصلی ما بود؛ انگلی که در شیردان یا معده اصلی دام ها با خونخواری مستقیم از بافت ها و هدر دادن آهن، منجر به کم خونی شدید می شود. مطالعات نشان داده که تنها 20 کرم بالغ روزانه تا یک سی سی خون می خورند و یا با تراوش از زخم های ایجاد شده آن را به هدر می دهند. اگرچه در تعریف کلاسیک انگل های کرمی، آنها در بیشتر اوقات باعث مرگ میزبان خود نمی شود زیرا با مرگ دام خود نیز از بین می روند اما درصورتی‌که دام ها از مقاومت کمی برخوردار بوده و یا تعداد انگل ها نیز بسیار زیاد باشد، تلفات سنگین محتمل است؛ موضوعی که به نظر می رسید گله ما با آن مواجه شده باشد.

فردای آن روز با توصیه ما دامدار مبادرت به دادن داروی ضد انگلی لوامیزول به دام ها نمود و طی روزهای بعد از بهبودی دام ها و تغییر وضعیت گله اظهار شگفتی می کرد: «دام‌ها با ولع بسیار غذا می خورند و حتی دام های سقط کرده دوباره جفت گیری کرده اند. بره سفید هم کاملا بهبودی یافته است». پیگیری های بعدی نشان‌دهنده برگشت تدریجی وضعیت طبیعی به گله و توقف تلفات بود.

 طی آن چند روزکه مدام با دامپزشکان باتجربه اداره کل و هم‌کلاسی‌های قدیم که اکنون از اساتید دانشگاهی هستند در صحبت و تماس بودم و راهنمایی های لازم را دریافت می کردم، یکی از متخصصین انگل شناس به من پیشنهاد کرد که این مورد درگیری سنگین انگلی را گزارش یا Case report  کنم. اما به نظر می رسد علاوه بر اینکه این مورد می تواند کیس رپورت باشد یک Face report  است   (که البته یک کلمه من‌درآوردی است). گزارش رویارویی یا مواجهه با یک بیماری گله ای و واگیردار از منظر نگاه‌های درمان‌محور و پیشگیری‌محور که هر کدامشان متولیان جداگانه ای دارند، اما در واقع این دو نگرش مانند دوقلوهای به‌هم چسبیده‌ای هستند که تفکیک کامل آنها به هر کدام ضربه می‌زند. اگرچه طی سال های اخیر و با خصوصی سازی قسمت های زیادی از دامپزشکی و افزایش نیروهای متخصص در بخش خصوصی نگاه درمان‌محور برجسته‌تر شده، به نحوی که با پیشرفت چشمگیر در بخش درمان، جراحی و... گاهی تنه به تنه کشورهای پیشرفته نیز می زنند، اما این نگاه جزئی‌نگر و مقطعی در مواردی این‌چنینی با مشکلاتی روبروست. از سوی دیگر نگرش پیشگیرانه، همه‌گیر شناسی و نگاه جامع دامپزشکی دولتی در مقابله با بیماری‌ها که می بایست به مانند آن بخش دیگر رو به جلو باشد، به واسطه جدا شدن کامل از بخش درمان و تفویض وظایفی دیگر، از پویایی لازم در این زمینه برخوردار نیست. این نگرش که مبتنی بر سرکشی، نمونه برداری، پیگیری، مطالعه سوابق، تشخیص و درمان به موقع بیماری در سطح گله ها و منطقه و در یک کلام نیازمند وقت، انگیزه و امکانات ویژه ای است، به علل مختلف در نگاه درمان‌محورانه طرفداران کمتری دارد.

 اما نکته قابل بررسی در بروز این بیماری شرایط آب و هوایی معتدل استان گیلان است که به نظر می رسد با توجه به بالا بودن نسبی دما در سال جاری برای تزاید و ماندگاری هر چه بیشتر کرم های دستگاه گوارش مناسب تر شده است؛ موضوعی که می تواند متاثر از تغییرات آب و هوایی در جهان باشد و برنامه های پیشگیرانه ضد انگلی دگرگون نماید؛ مخصوصاً از این نظر که کشور ایران از چند اقلیم آب و هوایی مختلف برخوردار است و به علت شرایط آب و هوایی مساعد ممکن است انگل ها در یک نقطه شعله ور شوند، در حالیکه در همان زمان در نقطه ای دیگر به خاطر شرایط آب و هوایی نامساعد به حالت نهفتگی درآیند.

همچنین نکته ای که ضمن گرفتن تاریخچه بیماری و بررسی نتایج آزمایشات به آن مشکوک شدیم این بود که شاید داروهای مصرف شده توسط دامدار در سه ماه قبل موثر نبوده اند و جالب آنکه بنا به اظهار دامدار او از چند سال پیش هیچگونه تغییری در نوع داروی ضد انگل مصرف شده ایجاد نکرده و این اولین بار بوده که از داروی لوامیزول استفاده می کرده و موثر بوده است؛ موضوعی بسیار با اهمیت که بحث مقاومت برخی انگل های داخلی نظیر همانکوس به داروهای ضد انگلی را برجسته تر می نماید. این مقاومت دارویی در برخی کشورهای افریقایی آن‌چنان شدید بوده که منجر به نابودی گله های گوسفند و بز آنها شده و نهایتا پروژه فاماچا برای مدیریت درمان و انتخاب دام های مقاوم به این انگل راه اندازی و به دنیا عرضه شده است. آیا ممکن نیست ما هم با این پدیده مقاومت دارویی مواجه شده باشیم؟ مسلما برای هیچ سازمان تحقیقاتی و دانشگاهی مقرون به صرفه نیست که در تمامی نقاط کشور چنین مطالعات گسترده ای را انجام دهد و شکی نیست که ادارات دامپزشکی بنا بر ظرفیت های بالقوه، وسعت کار جغرافیایی و حضور فعال در منطقه می توانند در بسیاری از پروژه های تحقیقاتی این‌چنینی نقش موثری ایفا نمایند؛ اگرچه این حضور طی سال های اخیر به علل گوناگون کمرنگ شده و ردیف بودجه ای هم برای تحقیقات مستقیم دامپزشکی دولتی وجود ندارد.

در این میان رسانه های تخصصی نظیر حکیم مهر نیز می توانند با ایجاد پل ارتباطی میان سازمان‌ها و نهادهای تحقیقاتی و آموزشی دیگر و نیز حضوری پررنگ در دانشگاه ها، اذهان اکثر دانشجویان دامپزشکی را که نگاه درمان‌محوری به این رشته داشته و از کم و کیف وظایف و فعالیت های پیشگیرانه سازمان دامپزشکی کشور  اطلاعات کمی دارند، به سمت و سوی نگرش‌های عمیق‌تری بر مسایل دامپزشکی معطوف نمایند.